Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 03.12.2021 N 426-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление мер
социальной поддержки в виде оплаты за обучение в
профессиональных образовательных организациях
или образовательных организациях высшего образования,
расположенных на территории Сахалинской области,
детям военнослужащих, погибших в период прохождения
военной службы по призыву", утвержденному приказом
министерства социальной защиты Сахалинской области
от 04.09.2012 N 138-н

               Государственное казенное учреждение

         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

_________________________________________________________________________

                      (наименование отделения)

Заявление
о назначении оплаты за обучение в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области, детям военнослужащих, погибших в период прохождения военной службы по призыву

1. *  Заявитель  (родитель,  опекун,  попечитель,  усыновитель,  приемный

родитель)

________________________________________________________________________,

            (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. **   страховой    номер     индивидуального    лицевого   счета

________________________________________________________________________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

   (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

                    по месту жительства (пребывания)

         (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                      удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. Сведения, подтверждающие  установление  опеки  (попечительства)  над

ребенком (в случае обращения опекунов, попечителей, приемных родителей):

Наименование документа об установлении опеки (попечительства) над ребенком
Когда выдан
Кем выдан

1.7. телефон для СМС информирования ____________________________________,

1.8.  Прошу  назначить  меру  социальной  поддержки   в  виде  оплаты  за

обучение    в    профессиональных    образовательных    организациях  или

образовательных    организациях  высшего  образования,  расположенных  на

территории  Сахалинской  области, детям военнослужащих, погибших в период

прохождения военной службы по призыву (далее - оплата за обучение)

1.9. * Способ выплаты: Прошу перечислять  оплату  за  обучение   (сделать

отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

Через кредитную организацию (заявитель)

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через кредитную организацию (ребенок, достигший возраста 14 лет)

наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения о реквизитах расчетного счета национальной платежной системы "МИР")

Через почтовое отделение связи

Номер почтового отделения связи:

1.10. *  Сведения  о  детях, в отношении  которых  назначается  оплата за

обучение:

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения ребенка
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку одному из родителей (опекунов, попечителей, усыновителей, приемных родителей)
	Образовательное учреждение, в котором обучается ребёнок (наименование, адрес учреждения)
и т.д.

1.11. Сведения об отце ребенка (погибшего,  признанного  в  установленном

порядке безвестно отсутствующим,  объявленным  умершим)  военнослужащего,

проходившего военную службу по призыву))

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Справка о смерти (дата, номер)

1.12. Обязательство:

Обязуюсь возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные суммы  в случаях

предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,  сокрытия

документов, влияющих на право получения оплаты за обучение.

1.13. * Извещение о принятом решении прошу направить (сделать  отметки  в

соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

	Текстовым сообщением на номер телефона: _______________________________________
	Текстовым сообщением на адрес электронной почты: _______________________________
	В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

1.14. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.

1.15 * Достоверность сведений, указанных в заявлении,  и  ознакомление  с

положениями пункта 1.13 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения;

** - заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.

".