Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 03.12.2021 N 427-н

"Форма
к Порядку рассмотрения заявления о
присвоении звания "Ветеран труда", "Ветеран
труда Сахалинской области", включая определение
перечня документов, прилагаемых к указанному
заявлению, утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 12.10.2021 N 317-н

                                  Председателю Правительства

                                  Сахалинской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии) заявителя)

                                  проживающего(-й) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                  личность): ____________________________

                                                (наименование)

                                  серия __________ номер ________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  место рождения ________________________

                                  сведения о гражданстве (для заявителя,

                                  претендующего на присвоение звания

                                  "Ветеран труда"

                                  _______________________________________

                                  номер контактного телефона ____________

                                  адрес электронной почты _______________

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                  - при наличии) представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                  проживающего(-й) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                  личность): ____________________________

                                                   (наименование)

                                  серия __________ номер ________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  действующий на основании

                                  _______________________________________

                                     (указать документ, подтверждающий

                                     полномочия представителя заявителя)

                                  серия __________ номер ________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  номер контактного телефона ____________

                                  адрес электронной почты _______________

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда",
"Ветеран труда Сахалинской области"

     Прошу рассмотреть вопрос о присвоении звания

_________________________________________________________________________

   (указать "Ветеран труда" или "Ветеран труда Сахалинской области")

    В настоящее время работаю (да/нет)

_________________________________________________________________________

  (если да, то указать полное наименование должности и организации)

    В случае прохождения службы (службы по контракту)

_________________________________________________________________________

         (указать в каких органах проходит служба)

     В случае перемены фамилии, имени или отчества

_________________________________________________________________________

 указать фамилию, и (или) имя, и (или) отчество до перемены фамилии, и

     (или) имени, и (или) отчества) и орган, выдавший документы,

 подтверждающие перемену фамилии, и (или) имени, и (или) отчества)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом  решении  о  соответствии  (несоответствии)

представленных  документов  требованиям  абзаца  2 или абзаца 3 пункта 17

Порядка прошу направить:

/-\

| | по электронной почте

\-/

/-\

| | СМС-сообщением на номер

\-/

/-\

| | на бумажном носителе путем почтового отправления

\-/

/-\

| | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

\-/

/-\

| | путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

\-/

_________________________________________________________________________

     Уведомление  об отказе в присвоении звания "Ветеран труда", "Ветеран

труда Сахалинской области" прошу направить:

/-\

| | по электронной почте

\-/

/-\

| | СМС-сообщением на номер

\-/

/-\

| | на бумажном носителе путем почтового отправления

\-/

/-\

| | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

\-/

     Даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

(фамилия,  имя,  отчество; дата и место рождения; сведения о гражданстве;

паспортные  данные; адрес регистрации (проживания); сведения о занимаемой

должности;  сведения  о  предыдущих  местах работы; сведения о трудовом и

общем  стаже;  сведения  о  воинском  учете;  СНИЛС;  сведения  о наличии

судимости).

Подпись заявителя (представителя заявителя): _______ дата: "____" 20__ г.

".