Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 03.12.2021 N 427-н

"Форма N 1
к Порядку предоставления социальной поддержки
в виде обеспечения санаторно-курортными путевками
матерей, награжденных медалью Сахалинской области
"Материнская слава", утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 14.03.2017 N 38-н

                               Государственное казенное учреждение

                               "Центр социальной поддержки

                               Сахалинской области" (далее - Учреждение)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                         при наличии) заявителя)

                               __________________________________________

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               адрес фактического проживания:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (адрес электронной почты при наличии)

                               дата рождения ____________________________

                               паспорт (иной документ, удостоверяющий

                               личность): _______________________________

                                                    (наименование)

                               серия ____________ номер _________________

                               кем выдан ________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               номер страхового свидетельства

                               обязательного пенсионного страхования

                               __________________________________________

                               удостоверение к медали Сахалинской области

                               "Материнская слава"

                               (серия) __________________________________

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии) доверенного лица,

                                         законного представителя)

                               проживающего(-й) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               паспорт (иной документ, удостоверяющий

                               личность): _______________________________

                                                   (наименование)

                               серия ______________ номер _______________

                               кем выдан ________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               действующий на основании

                               __________________________________________

                                  (указать документ, подтверждающий

                                        полномочия представителя)

                               серия ____________ номер _________________

                               кем выдан ________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               номер контактного телефона _______________

                               адрес электронной почты __________________

Заявление

Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в ________________________

                                                      (указать год)

о необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

о принятом решении прошу уведомить (отметить нужное):

/-\

| | по электронной почте

\-/

/-\

| | СМС-сообщением на номер

\-/

/-\

| | на бумажном носителе путем почтового отправления

\-/

/-\

| | посредством Push-уведомления (с 01.07.2022)

\-/

/-\

| | путем направления в МФЦ для дальнейшего вручения

\-/

               Опись документов, прилагаемых к заявлению

N	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"__________ 20___ года                    _____________________

                                                    (подпись)

Подпись заявителя/доверенного лица,

представителя заявителя дата          _______________ "__"_____ 20___ г.

".