Приложение. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части затрат на подачу воды на мелиоративных системах

Приложение
к Порядку предоставления
субсидии сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение
части затрат на подачу воды
на мелиоративных системах

                                       В Управление сельского хозяйства

                                     Администрации Омского муниципального

                                             района Омской области

                                   ______________________________________

                                   (для юридического лица - наименование;

                                     для индивидуального предпринимателя

                                        - фамилия, имя, в случае, если

                                                имеется, отчество)

                                   ______________________________________

                                       (для юридического лица - место

                                       нахождения; для индивидуального

                                     предпринимателя - место жительства)

                                   ИНН___________________________________

                                   КПП (для юридического лица)___________

                                   Р/с___________________________________

                                   Наименование банка____________________

                                   К/с_________________ БИК______________

                                   Контактный телефон (при наличии)______

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидию  на  возмещение части затрат на подачу

воды на мелиоративных системах в размере согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ по договору, осуществлялись подача воды на мелиоративных системах, и (или) подача электрической энергии, используемой для подачи воды на мелиоративных системах	Фактическая оплата выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
1	2	3	4	5

     1. Подтверждаю, что на 1____________ 20___ года* получатель Субсидии

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных

юридических лиц, местом  регистрации  которых  является  государство  или

территория,  включенные  в утвержденный Министерством финансов Российской

Федерации  перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или)  не  предусматривающих  раскрытия

и предоставления информации при  проведении финансовых операций (офшорные

зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

     2.  Подтверждаю,  что на дату подачи настоящего заявления получатель

субсидии    не    находится  в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

сельскохозяйственным  товаропроизводителем,  другого  юридического лица),

ликвидации,  в  отношении  него  не  введена  процедура  банкротства, его

деятельность     не    приостановлена    в    порядке,    предусмотренном

законодательством   Российской  Федерации  (для  юридического  лица),  не

прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального предпринимателя (для

индивидуального предпринимателя).

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                        (для физического лица)

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(-ая) по адресу________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)_________________________

серия_________________ N___________ выдан________________________________

                                                       (дата)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27  июля  2006  года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (любое

действие  (операция)  или  совокупность  действий (операций), совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств  с  персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)  персональных данных,

указанных в настоящем предложении  (заявке),  а  также  на  их  передачу

третьим  лицам  в  целях  предоставления  субсидии.  Настоящее  согласие

на обработку персональных данных действует со дня его подписания  до дня

его отзыва в письменной форме.

     Гарантирую  достоверность  сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении и прилагаемых документах.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**       ________________   ______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер заявления_______________________________

Дата приема заявления: "___" __________________ 20_________ г.

Подпись сотрудника, принявшего заявление______________________

     * Заполняется на первое число месяца подачи заявления.

     **  В  случае  подписания данного заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.