Приложение. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части затрат на приобретение семян кормовых культур

Приложение
к Порядку предоставления
субсидии сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение
части затрат на приобретение
семян кормовых культур

                                       В Управление сельского хозяйства

                                     Администрации Омского муниципального

                                             района Омской области

                                   ______________________________________

                                   (для юридического лица - наименование;

                                     для индивидуального предпринимателя

                                        - фамилия, имя, в случае, если

                                                имеется, отчество)

                                   ______________________________________

                                       (для юридического лица - место

                                       нахождения; для индивидуального

                                     предпринимателя - место жительства)

                                   ИНН___________________________________

                                   КПП (для юридического лица)___________

                                   Р/с___________________________________

                                   Наименование банка____________________

                                   К/с_________________ БИК______________

                                   Контактный телефон (при наличии)______

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   субсидию   на   возмещение  части  затрат  на

приобретение семян кормовых культур (далее - субсидия, семена) в  размере

согласно расчету:

Культура, сорт	Категория семян	Масса семян, т	Количество, посевных единиц*	Стоимость одной тонны (посевной единицы) семян, руб.	Затраты на приобретение семян (без транспортных расходов) всего, руб.	Площадь, га	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб. -	Размер субсидий, руб.
2	3	4	5	6	7	8	9	10

     1. Подтверждаю, что на 1_________20___ года** получатель Субсидии не

является иностранным юридическим лицом, а  также  российским  юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных

юридических  лиц,  местом  регистрации  которых  является государство или

территория,  включенные  в утвержденный Министерством финансов Российской

Федерации перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный

налоговый режим налогообложения и (или)  не  предусматривающих  раскрытия

и предоставления информации при проведении финансовых операций  (офшорные

зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

     2.  Подтверждаю,  что на дату подачи настоящего заявления получатель

Субсидии    не    находится  в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

сельскохозяйственным  товаропроизводителем,  другого  юридического лица),

ликвидации,  в  отношении  него  не  введена  процедура  банкротства, его

деятельность     не    приостановлена    в    порядке,    предусмотренном

законодательством   Российской  Федерации  (для  юридического  лица),  не

прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального предпринимателя (для

индивидуального предпринимателя).

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                        (для физического лица)

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(-ая) по адресу________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)_________________________

серия_________________ N___________ выдан________________________________

                                                       (дата)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

в   соответствии   с   требованиями  Федерального  закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных  в  настоящем  предложении  (заявке),  а  также  на их передачу

третьим  лицам  в  целях  предоставления  субсидии. Настоящее согласие на

обработку  персональных данных действует со дня его подписания до дня его

отзыва в письменной форме.

     Гарантирую    достоверность    сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых документах.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***      ________________   ______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Регистрационный номер заявления_______________________________

Дата приема заявления: "___" __________________ 20_________ г.

Подпись сотрудника, принявшего заявление______________________

     *  В случае приобретения семян кормовых культур в единицах измерения

"посевная единица".

     ** Заполняется на первое число месяца подачи заявления.

     ***  В  случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.