Приложение

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 3 декабря 2021 г. N 2756-п

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 10 ноября 2016 г. N 2037-п

       Анкета станции (отделения) скорой медицинской помощи

                         за ______ год

1. Паспортная часть

1.1. Полное наименование учреждения

1.2. Ф.И.О. руководителя учреждения

1.3. Ф.И.О., должность руководителя отделения

1.4. Контакты:

моб. тел. эл. почта

1.5. Веб-сайт учреждения

2. Структура

     2.1. Филиалы, подстанции, посты

Дислокация (нас. пункт)	Максимальная удаленность, км *	Средний километраж на 1 вызов без госпитализации	Количество выездных бригад
			всего	в т.ч. работающих в суточном режиме	в т.ч. работающих не в суточном режиме	указать режим работы
ВСЕГО

     *  указывается  расстояние  от  места  дислокации бригад до наиболее

удаленного населенного пункта зоны обслуживания

3. Зона обслуживания

3.1. Численность обслуживаемого населения (на начало отчетного периода)

Возрастные группы	По данным Росстата	из них прикреплено застрахованных (по данным ТФОМС)	удельный вес
детей 0-17 лет включ.
из них до 1 года
трудосп. возраста
старше трудосп. возраста
ВСЕГО

3.1.1. Численность обслуживаемого сельского населения (ф. 30)

3.2. Численность населенных пунктов в зоне обслуживания

Численность населения	Количество нас. пунктов по удаленности от подстанции (отделения) по времени доезда
	Всего	<20 мин.	20-40 мин.	40-60 мин.	> 60 мин
менее 500 человек
500-10 тыс. человек
10-20 тыс. человек
20-50 тыс. человек
50-100 тыс. человек
более 100 тыс. человек
ВСЕГО

     4. Выполнение целевых индикаторных показателей

4.1. Выполнено  вызовов  скорой  медицинской  помощи  в экстренной форме,

всего _______________

4.1.1. из них со временем доезда до больного менее 20 мин. ______________

4.2. Число вызовов с передачей теле-ЭКГ, всего _______________

4.2.1. на 10 000 обслуживаемого населения ________________

4.3. Число пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда (ф. 30) ____

4.3.1. в том числе с проведением тромболитической терапии (ф. 30) _______

4.4. Число автомобилей скорой медицинской помощи, всего __________

4.4.1. из них со сроком эксплуатации более 5 лет ____________

4.5. Количество лиц, которым оказана скорая медицинская помощь в сельской

местности (ф. 30) _______________

4.5.1. на 1000 населения ________________

4.6. Выездов бригад на ДТП, всего (ф. 30) ____________

4.6.1. из них со временем доезда до больного менее 20 мин. __________

4.7.  Количество летальных исходов на догоспитальном этапе по причине ДТП

______________

4.7.1. на 100 000 населения _____________

4.8. Поступило вызовов для оказания медицинской помощи в неотложной форме

(ф. 30) _____________

4.8.1. в т.ч. в часы работы амб. подразделений ____, из них передано ____

4.8.2. Доля  вызовов  для оказания медицинской помощи в неотложной форме,

осуществленных медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-

санитарную  помощь,  в общем количестве вызовов, поступивших для оказания

скорой медицинской помощи в неотложной форме ______________

     5. Кадровое обеспечение

5.1.   Возрастная   структура  медперсонала  станций  (отделений)  скорой

медицинской помощи (физических лиц):

	Всего	до 36 лет	36-45 лет	46-55 лет	старше 55 лет
Врачи
Средний медперсонал

5.2. Укомплектованность. Текучесть кадров

Наименование показателя	врачи скорой медицинской помощи	фельдшеры скорой медицинской помощи
Штатных должностей (ф. 30)
Занятых должностей (ф. 30)
Физических лиц основных работников (ф. 30)
Укомплектованность, %
Принято на работу основных работников
Уволено основных работников
Среднесписочная численность работников

     6. Отдельные статистические показатели

6.1. Показатели по акушерскому профилю

6.1.1. Всего вызовов по поводу родов __________

     из них с родоразрешением на догоспитальном этапе __________,

     в том числе:

     до прибытия бригады СМП ________________

     в присутствии бригады СМП __________________

     в автомобиле СМП _____________________

6.1.2. Случаев преэклампсии тяжелой степени _______________________

6.1.3. Акушерская смертность на догоспитальном этапе:

     материнская, количество случаев _________________;

     младенческая, количество случаев __________________.

6.2. Результативность работы

6.2.1. Количество вызовов (ф. 30) ___________________

6.2.2. Количество безрезультатных вызовов (ф. 30) _________________

     доля в общем количестве вызовов ___________________

6.2.3. Структура безрезультатных вызовов:

     скорую не вызывали _____________

     нет на месте __________________

     адрес не найден ________________

     бригада отозвана _________________

     отказ от осмотра _________________

     обслужен др. бригадой _________________

     дежурство ____________________

     дверь не открыли ___________________

     отказ по "03" (выезд) ___________________

     практически здоров __________________

     смерть до прибытия ________________

6.3.  Количество  жалоб на оказание скорой медицинской помощи, всего

__________

6.3.1. из них обоснованных __________________

     7. Мониторинг правонарушений при оказании скорой медицинской помощи

7.1.   Число   случаев   умышленного  причинения  легкого вреда здоровью,

вызвавшего   кратковременное  расстройство  здоровья  или  незначительную

стойкую  утрату  общей  трудоспособности  в отношении работника в связи с

осуществлением данным лицом служебной деятельности _________

7.2.   Число  случаев  угрозы  убийством  или  причинения  тяжкого  вреда

здоровью  в  отношении  работника  в  связи с осуществлением данным лицом

служебной деятельности _____________

7.3.    Число    случаев    воспрепятствования    законной   деятельности

медицинского  работника  по  оказанию медицинской помощи путем удержания,

угроз,    создания  препятствий  по  доступу  к  больному,  повлекшее  по

неосторожности    причинение  средней  тяжести  вреда  здоровью  больного

_____________

7.4.    Число    случаев    воспрепятствования    законной   деятельности

медицинского  работника  по  оказанию медицинской помощи путем удержания,

угроз,    создания  препятствий  по  доступу  к  больному,  повлекшее  по

неосторожности    смерть  больного  либо  причинение  тяжкого  вреда  его

здоровью ____________

     Руководитель учреждения ______________ _____________ _______________

     М.П.                    (должность)    (подпись) (Фамилия, инициалы)

Приложение N 1
к Анкете станции (отделения)
скорой медицинской помощи

   Потребность в медицинском оборудовании в соответствии с порядком

              оказания скорой медицинской помощи

N	Наименование оборудования в соответствии со стандартом оснащения	Наличие оборудования, единиц		Потребность в приобретении недостающего оборудования, единиц
		всего	в т.ч. подлежит списанию
1	Дефибриллятор с автоматическим режимом (для общепрофильной фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи)
2	Дефибриллятор с ручным режимом (для общепрофильной врачебной выездной бригады скорой медицинской помощи и специализированной педиатрической выездной бригады скорой медицинской помощи)
3	Дефибриллятор-монитор (для специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи)
4	Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом
5	в т.ч. ЭКГК-01 (Валента)
6	Аппарат портативный управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких
7	Пульсоксиметр портативный транспортный в комплекте со взрослым и детским датчиками
8	Редуктор-ингалятор кислородный
9	Электроотсасыватель
10	Портативный компрессорный небулайзер
11	Насос шприцевой
12	Тележка-каталка со съемными жесткими носилками
13	Приемное устройство тележки-каталки
14	Носилки кресельные складные
15	Щит спинальный
16	Одеяло с подогревом (термоодеяло)
17	Облучатель бактерицидный циркуляционный
18	Набор реанимационный для оказания скорой медицинской помощи

Приложение N 2
к Анкете станции (отделения)
скорой медицинской помощи

     Перечень автомобилей скорой медицинской помощи, находящихся на

         оснащении станции (отделения) скорой медицинской помощи

N п/п	Структурное подразделение	Марка	Модель	Класс	Год выпуска	Государственный регистрационный номер	Дата ввода в эксплуатацию	Пробег, км	Описание технического состояния (исправен; требуется дорогостоящий ремонт, подлежит списанию и др.)
1
2
3
...