Распоряжение Министерства социального развития Московской области от 2 декабря 2021 г. N 20РВ-227 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении отдельных социальных пособий" (с изменениями и дополнениями)

Распоряжение Министерства социального развития Московской области
от 2 декабря 2021 г. N 20РВ-227
"Об утверждении форм заявлений о предоставлении отдельных социальных пособий"

В соответствии с постановлением Правительства Московской области от 10.11.2021 N 1128/37 "Об утверждении порядков назначения и выплаты отдельных социальных пособий, Правил учета доходов и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на получение социальных пособий, в Московской области, и о внесении изменений в Порядок назначения и выплаты социальных пособий в Московской области":

1. Утвердить прилагаемые:

форму заявления о назначении (продлении, возобновлении) ежемесячного пособия детям-инвалидам;

форму заявления о назначении (продлении, возобновлении) ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей, и отдельным категориям студентов.

2. Управлению организации деятельности структурных подразделений и подведомственных учреждений Министерства социального развития Московской области обеспечить официальное размещение (опубликование) настоящего распоряжения на официальном сайте Министерства социального развития Московской области http://msr.mosreg.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

3. Управлению по работе с документами и обеспечения деятельности Министерства социального развития Московской области направить копию настоящего распоряжения:

в 7-дневный срок после дня первого официального опубликования в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области с соблюдением требований, установленных распоряжением Губернатора Московской области от 21.05.2021 N 163-РГ "Об организации представления нормативных правовых актов Московской области для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации";

в течение 5 рабочих дней со дня его регистрации в прокуратуру Московской области в соответствии с распоряжением Губернатора Московской области от 30.07.2018 N 255-РГ "О направлении в Прокуратуру Московской области нормативных правовых актов Московской области и их проектов".

4. Настоящее распоряжение вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.

Министр социального развития Московской области

Л.С. Болатаева

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 02.12.2021 N 20РВ-227

Форма

                                       В ________________________________

                                                       (наименование ТСП)

                                       __________________________________

                                        Министерства социального развития

                                                       Московской области

                                Заявление

      о назначении (продлении, возобновлении) ежемесячного пособия

                             детям-инвалидам

Я, _____________________________________________________________________,

     (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

дата рождения, ___________________________

                    (число, месяц, год)

                                /-\    /-\

гражданство Российской Федерации| | ДА | | НЕТ

                                \-/    \-/

     /-\         /-\

 пол | | Женский | | Мужской,

     \-/         \-/

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

           (указать почтовый адрес места жительства: индекс,

  наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                       номер дома, корпуса, квартиры)

тел.: _________________, адрес электронной почты: _______________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Сведения   о  представителе заявителя  (заполняется  в  случае  обращения

представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

                  представителя заявителя полностью)

дата рождения _________________________,

                  (число, месяц, год)

адрес места жительства: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указать почтовый адрес места жительства: индекс,

  наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

                       номер дома, корпуса, квартиры)

тел.: _________________,

адрес электронной почты: _________________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

Доверенность серия ______________________ номер _________________________

дата выдачи _______________, кем выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу    назначить    (продлить,   возобновить)   ежемесячное   пособие

детям-инвалидам (заполните все необходимые поля в блоке заявления)

Сведения о ребенке
ФИО _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _______________________________________, (число, месяц, год)
гражданство Российской Федерации					ДА		НЕТ
пол			Мужской		Женский
"Сведения (документы), подтверждающие факт рождения ребенка"
1. Ребенок родился на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
Реквизиты актовой записи о рождении номер записи акта о рождении ________________________________ дата составления _________________ место государственной регистрации рождения ________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)				Свидетельство о рождении, выданное компетентным органом иностранного государства номер ___________________________ дата выдачи ______________________ кем выдан _______________________ _________________________________ _________________________________

"Сведения, подтверждающие место жительства ребенка в Московской области"
_________________________________________________________________ (указать адрес регистрации ребенка по месту жительства в Московской области полностью)
Страховой номер индивидуального лицевого счета, СНИЛС
Выберите категорию ребенка
	ребенок-инвалид				ВИЧ-инфицированный ребенок
Документ, подтверждающий факт установления категории "ребенок-инвалид" наименование документа ___________ номер ___________________________ дата выдачи ______________________ кем выдан _______________________ (по желанию) ____________________				Справка уполномоченного учреждения здравоохранения, подтверждающая дату и факт установления ребенку диагноза "ВИЧ-инфекция" номер ___________________________ дата выдачи ______________________ кем выдан _______________________ _________________________________
Укажите к какой категории законного представителя ребенка-инвалида или ВИЧ-инфицированного ребенка Вы относитесь
	родитель ребенка				опекун (попечитель) ребенка
В отношении ребенка лишен родительских прав или ограничен в родительских правах				Решение органа опеки и попечительства о передаче ребенка под опеку и о неполучении денежного содержания на ребенка номер __________________________ дата выдачи _____________________ кем выдан _______________________
	ДА		НЕТ
Ребенок на полном государственном обеспечении?					находится		не находится
Ребенок в возрасте до 18 лет признан полностью дееспособным?					ДА		НЕТ

     Выберите  категорию  заявителя, к которой Вы относитесь, и заполните

все необходимые поля в соответствующем блоке заявления:

	одинокая мать ребенка-инвалида или ВИЧ-инфицированного ребенка
В свидетельстве о рождении указан отец ребенка?
	ДА		НЕТ
наименование документа, на основании которого внесены сведения об отце ребенка-инвалида, ВИЧ-инфицированного ребенка одинокой матери в свидетельство о рождении ________________ номер __________________________________________________ дата выдачи _____________________________________________ кем выдан_______________________________________________ ________________________________________________________

	один из родителей или опекун (попечитель) ребенка-инвалида или ВИЧ-инфицированного ребенка, потерявшего единственного родителя, одного из родителей или обоих родителей
Сведения (документы), подтверждающие факт смерти родителя
	мать
Факт смерти зарегистрирован на территории Российской Федерации?
	ДА		НЕТ
	Реквизиты актовой записи о смерти		Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства
________________________________ дата составления _________________ место государственной регистрации смерти ________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ________________________________ регистрация акта гражданского состояния)		номер __________________________ дата выдачи _____________________ кем выдан _______________________
	мать
Факт смерти зарегистрирован на территории Российской Федерации?
	ДА		НЕТ
	Реквизиты актовой записи о смерти		Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства
________________________________ дата составления _________________ место государственной регистрации смерти ________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ________________________________ регистрация акта гражданского состояния)		номер __________________________ дата выдачи _____________________ кем выдан _______________________

	один из родителей или опекун (попечитель) ребенка-инвалида или ВИЧ-инфицированного ребенка, оставшегося без попечения единственного родителя, одного из родителей или обоих родителей в связи с лишением их родительских прав
Сведения (документы), подтверждающие факт лишения родительских прав единственного родителя, одного из родителей или обоих родителей
	мать		отец
Решение суда о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах номер ___________________________ дата выдачи _____________________ кем выдан _______________________ ________________________________		Решение суда о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах номер ___________________________ дата выдачи ______________________ кем выдан _______________________ _________________________________

	один из родителей или опекун (попечитель) ребенка-инвалида или ВИЧ-инфицированного ребенка, проживающего в семье, среднедушевой доход которой не превышает величину прожиточного минимума, установленную в соответствии с законодательством Московской области на душу населения
Второй родитель получает ежемесячное пособие детям-инвалидам?					ДА						НЕТ
Наличие в семье заявителя и (или) его супруга других детей кроме ребенка-инвалида или ВИЧ-инфицированного ребенка?
	ДА				НЕТ
"Сведения о ребенке"
ФИО __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения ___________________________________ (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
"Сведения (документы), подтверждающие факт рождения ребенка"
Ребенок родился на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
Реквизиты актовой записи о рождении номер записи акта о рождении _____________________________ дата составления _____________ место государственной регистрации рождения _____________________________ (наименование органа, которым произведена государственная _____________________________ регистрация акта гражданского состояния)			Документ о рождении, выданный компетентным органом иностранного государства номер __________________ дата выдачи _____________ кем выдан _______________ _______________ _______________ _______________
"Сведения, подтверждающие место жительства ребенка в Московской области"
_______________________________________________________ (указать адрес регистрации ребенка по месту жительства в Московской области полностью)
"Лицо, из числа детей, достигших возраста 18 лет, впервые обучающиеся на бесплатной основе по очной форме обучения в государственных образовательных учреждениях среднего профессионального и высшего образования?"
	ДА				НЕТ
номер справки __________ дата выдачи _______ кем выдана ________________________________ __________________________________________ (наименование образовательного учреждения)
Над ребенком установлена опека (попечительство) или ребенок находится под опекой (попечительством)?
	ДА				НЕТ
Решение органа опеки и попечительства о передаче ребенка под опеку и о неполучении денежного содержания на ребенка номер ___________________________________ дата выдачи ______________________________ кем выдан _______________________________ _______________________________ _______________________________						В отношении ребенка родитель лишен родительских прав или ограничен в родительских правах
							Да			Нет
Ребенок на полном государственном обеспечении?					Да			Нет
Ребенок в возрасте до 18 лет признан полностью дееспособным?					Да			Нет

Сведения о заключении брака (в том числе и предыдущие) заявителя, состоящего в браке и имеющего ребенка (детей), учитываемого (учитываемых) в составе семьи
Брак заключен на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
	Реквизиты актовой записи о смерти				Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства
номер записи акта о заключении брака _______________________________ дата составления записи ____________ место государственной регистрации брака ________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ________________________________ регистрация акта гражданского состояния)				номер _____________________________ дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________ __________________________ __________________________
Сведения о расторжении брака (в том числе и предыдущие) родителя, брак которого расторгнут, и имеющего ребенка (детей), учитываемого (учитываемых) в составе семьи
Брак расторгнут на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
	Реквизиты актовой записи о смерти				Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства
номер записи акта о заключении брака ________________________________ дата составления записи ____________ место государственной регистрации брака ________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ________________________________ регистрация акта гражданского состояния				номер _____________________________ дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________ ___________________________ ___________________________
Сведения о смерти родителя (родителей) ребенка-инвалида, ВИЧ-инфицированного ребенка
Факт смерти зарегистрирован на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
Реквизиты актовой записи о смерти номер записи акта о смерти __________________________________ дата составления ___________________ место государственной регистрации смерти __________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ___________________________________ регистрация акта гражданского состояния)				Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства номер _____________________________ дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________ ___________________________________ ___________________________________
Сведения о перемене имени для изменившего фамилию, имя или отчество родителя, члена семьи, учитываемого в составе семьи
ФИО заявителя/члена семьи, изменившего фамилию, имя или отчество _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) СНИЛС ____________________________________________ зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, ________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
Перемена имени произведена на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
	Реквизиты актовой записи о смерти				Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства
номер записи акта о перемене имени __________________________________ дата составления записи _____________ место государственной регистрации перемены имени ___________________________________ (наименование органа, которым произведена ___________________________________ государственная регистрация акта гражданского состояния)				номер _____________________________ дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________ ___________________________________ ___________________________________
Сведения об основании внесения сведений об отце ребенка в свидетельство о рождении каждого ребенка, учитываемого в составе семьи
ФИО ребенка ____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, ________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
наименование документа, на основании которого внесены сведения об отце ребенка в свидетельство о рождении __________________________________________________ серия ____________________________________________________________________ номер ____________________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________ кем выдан ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

"Наличие в составе семьи ребенка, находящегося под опекой (попечительством)"
	ДА				НЕТ
Денежное содержание на ребенка (детей), находящегося (находящихся) под опекой (попечительством) получаю
	ДА				НЕТ
ФИО ребенка _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) наименование документа, подтверждающего нахождение ребенка под опекой (попечительством) ______________________________________ серия ________________________________________________________ номер ________________________________________________________ дата выдачи ___________________________________________________ кем выдан ____________________________________________________ ______________________________________________________________

"Наличие в составе семьи ребенка в возрасте до 18 лет, объявленного полностью дееспособным, учитываемого в составе семьи"
	ДА				НЕТ
ФИО ребенка __________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) наименование документа, подтверждающего объявление ребенка в возрасте до 18 лет полностью дееспособным _______________________ серия ________________________________________________________ номер ________________________________________________________ дата выдачи ___________________________________________________ кем выдан ____________________________________________________ ______________________________________________________________
"Наличие в составе семьи ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении"
	ДА				НЕТ
ФИО ребенка _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) наименование документа, подтверждающего нахождение ребенка на полном государственном обеспечении ____________________________ серия ________________________________________________________ номер ________________________________________________________ дата выдачи ___________________________________________________ кем выдан ____________________________________________________ ______________________________________________________________
"Наличие в составе семьи ребенка, в отношении которого родитель лишен родительских прав или ограничен в родительских правах"
	ДА				НЕТ
ФИО ребенка _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Копия решения суда номер ________________________________________________________ дата решения __________________________________________________ наименование суда, принявшего решение __________________________ дата вступления решения суда в законную силу _____________________
"Наличие в составе семьи лица в возрасте от 18 до 23 лет, обучающегося бесплатно по очной форме обучения в государственной профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования"
	ДА				НЕТ
ФИО _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Наименование документа, подтверждающего обучение ______________ номер ________________________________________________________ дата выдачи ___________________________________________________ кем выдан ____________________________________________________ _____________________________________________________________
"Наличие родителя ребенка (детей), проходящего судебно-медицинскую экспертизу, отбывающего наказание в виде лишения свободы или находящегося под арестом, на принудительном лечении"
	ДА				НЕТ
ФИО _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Наименование документа, подтверждающего прохождение судебно-медицинской экспертизы, отбывание наказания в виде лишения свободы или нахождение под арестом, на принудительном лечении ____ номер ________________________________________________________ дата выдачи ___________________________________________________ кем выдан _____________________________________________________ ______________________________________________________________
"Наличие в составе семьи родителя ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"
	ДА				НЕТ
ФИО ребенка _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Наименование документа, подтверждающего прохождение военной службы по призыву ____________________________________________ номер ________________________________________________________ дата выдачи ___________________________________________________ кем выдан ____________________________________________________ ______________________________________________________________
"Наличие в составе семьи родителя ребенка из числа военнослужащих по призыву"
	ДА				НЕТ
ФИО _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя полностью) дата рождения ___________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Справка об обучении в военном образовательном учреждении профессионального образования до заключения контракта о прохождении военной службы номер ________________________________________________________ дата выдачи ___________________________________________________ кем выдан ____________________________________________________ ______________________________________________________________

     Также сообщаю, что вклады и проценты по вкладам:

Я, _______________________________________, ____________________________;

(ФИО (последнее - при наличии) заявителя) (имею/не имею - указать нужное)

другие члены семьи:

________________________________________, _______________________________

    (указать родство, ФИО               (имеет/не имеет - указать нужное)

  (последнее - при наличии)

________________________________________, _______________________________

    (указать родство, ФИО               (имеет/не имеет - указать нужное)

  (последнее - при наличии)

________________________________________, _______________________________

    (указать родство, ФИО               (имеет/не имеет - указать нужное)

  (последнее - при наличии)

________________________________________, _______________________________

    (указать родство, ФИО               (имеет/не имеет - указать нужное)

  (последнее - при наличии)

несовершеннолетний ребенок (дети)

________________________________________, _______________________________

    (ФИО (последнее - при наличии)      (имеет/не имеет - указать нужное)

     Для назначения  (продления,   возобновления)   ежемесячного  пособия

детям-инвалидам представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу    перечислять    причитающееся    мне    ежемесячное  пособие

детям-инвалидам:

/-\

| | на лицевой счет ____________________________________________________,

\-/ открытый в _________________________________________________________,

                       (наименование кредитной организации, иного

                                   хозяйствующего субъекта)

БИК ________________________________, ИНН ______________________________,

КПП __________________________;

/-\

| | в почтовое отделение: ______________________________________________.

\-/                                  (номер почтового отделения)

     Правильность  сообщаемых мною сведений на день подачи документов для

назначения       (продления,    возобновления)    ежемесячного    пособия

детям-инвалидам подтверждаю.

     Предупрежден(а)  о возврате выплаты в случае, если выплата произошла

по моей вине в следующих случаях:

     предоставление документов с заведомо неверными сведениями;

     сокрытие  данных,  влияющих  на  результат  рассмотрения  настоящего

заявления.

     С    Порядком    назначения    и    выплаты    ежемесячного  пособия

детям-инвалидам    в   Московской  области,  утвержденным  постановлением

Правительства  Московской области от 10.11.2021 N 1128/37 "Об утверждении

порядков  назначения и выплаты отдельных социальных пособий, Правил учета

доходов  и  исчисления  величины  среднедушевого дохода, дающего право на

получение   социальных  пособий,  в  Московской  области,  и  о  внесении

изменений  в Порядок назначения и выплаты социальных пособий в Московской

области", ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных    в    заявлении   на  назначение  (продление,  возобновление)

ежемесячного пособия детям-инвалидам предупрежден(а).

    /-\

    | | результат  рассмотрения  настоящего  заявления прошу направить  в

    \-/ личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа - при подаче

заявления   в  МФЦ,  либо  РПГУ    (при  наличии   регистрации  на   РПГУ

посредством ЕСИА)

    /-\

    | | результат рассмотрения настоящего  заявления прошу предоставить в

    \-/ МФЦ  в  виде распечатанного экземпляра  электронного документа на

бумажном  носителе,  заверенного  подписью   уполномоченного    работника

МФЦ  и печатью МФЦ - при подаче заявления  в  МФЦ,  ТСП  либо  РПГУ  (при

наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА)

     О  ходе  рассмотрения  настоящего  заявления и готовности результата

рассмотрения  настоящего  заявления  заявитель  (представитель заявителя)

уведомляется через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru.

"__" __________ 20__ г. ________________________/________________________

                           (подпись заявителя/     (расшифровка подписи)

                        представителя заявителя)

Заявление и документы заявителя

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (дата и регистрационный номер заявления)

Принял _________________/__________________________/ "__" __________ 20__

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Министерства
социального развития
Московской области
от 02.12.2021 г. N 20РВ-227

Форма

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                               структурного подразделения

                                                 Министерства социального

                                             развития Московской области)

                                       __________________________________

                                Заявление

        о назначении (продлении, возобновлении) ежемесячного пособия

   студенческим семьям, имеющим детей, и отдельным категориям студентов

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

дата рождения ___________________________,

                 (число, месяц, год)

                                /-\    /-\

гражданство Российской Федерации| | ДА | | НЕТ

                                \-/    \-/

     /-\         /-\

 пол | | Женский | | Мужской,

     \-/         \-/

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________

(указать почтовый адрес места жительства:

________________________________________________________________________,

индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

                 улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

тел.: _________________, адрес электронной почты: _______________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

являюсь  студентом, впервые получающим  высшее образование по очной форме

обучения бесплатно

	Справка о получении впервые высшего образования по очной форме обучения на бесплатной основе в государственных образовательных организациях высшего образования Московской области, в государственных образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Московской области, филиалах государственных образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Московской области, по перечню образовательных организаций высшего образования, утвержденному Министерством образования Московской области
номер справки (при наличии) ___________________ дата выдачи ____________ кем выдана __________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения) ___________________________________________________________________

Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняется  в  случае  обращения

представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ____________________________,

                   (число, месяц, год)

    /-\         /-\

пол | | Женский | | Мужской,

    \-/         \-/

зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: _______________________

(указать почтовый адрес

_________________________________________________________________________

  места жительства: индекс, наименование региона, района, города, иного

          населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

тел.: ________________________, адрес электронной почты: ________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ,  подтверждающий  полномочия представителя заявителя:

Доверенность серия _______________ номер ________________________________

дата выдачи ___________________________, кем выдан ______________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    назначить    (продлить,  возобновить)  ежемесячное  пособие

студенческим семьям, имеющим детей, и отдельным категориям студентов.

     Выберите  категорию  заявителя, к которой Вы относитесь, и заполните

все необходимые поля в соответствующем блоке заявления.

	Один из родителей ребенка из семьи, в которой оба родителя являются студентами
"Сведения о супруге заявителя"
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга заявителя полностью) дата рождения __________________________________________________________, (число, месяц, год) гражданство Российской Федерации
	ДА					НЕТ
пол		Мужской			Женский
СНИЛС _________________________________________________________________ зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу: ________________________________________________________________________ указать почтовый адрес места жительства: индекс, __________________________________________________________________________ наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
Документ, удостоверяющий личность			Серия
			Номер
			Дата выдачи
			Кем выдан
Второй родитель ребенка в настоящее время получает впервые высшее образование по очной форме обучения бесплатно?
	ДА					НЕТ
	Справка о получении впервые высшего образования по очной форме обучения на бесплатной основе в государственных образовательных организациях высшего образования Московской области, в государственных образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Московской области, филиалах государственных образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Московской области, по перечню образовательных организаций высшего образования, утвержденному Министерством образования Московской области
номер справки (при наличии) ________________ дата выдачи ________ кем выдана ___________________________________________________ (наименование образовательного учреждения) _____________________________________________________________
"Сведения о заключении брака студента"
Брак заключен на территории Российской Федерации?
	ДА					НЕТ
	Реквизиты актовой записи о смерти					Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства
номер записи ____________________________ дата записи ______________________________ наименование органа, составившего запись ________________________________________ ________________________________________						номер ________________________ дата выдачи __________________ кем выдано ___________________ ______________________________
"Сведения о ребенке студента"
ФИО ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
гражданство Российской Федерации
	ДА					НЕТ
"Сведения (документы), подтверждающие факт рождения ребенка"
Ребенок родился на территории Российской Федерации?
	ДА					НЕТ
	Реквизиты актовой записи о смерти					Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства
номер записи ____________________________ дата записи ______________________________ наименование органа, составившего запись ________________________________________ ________________________________________						номер ________________________ дата выдачи ___________________ кем выдан _____________________
"В отношении ребенка лишен родительских прав или ограничен в родительских правах?"						ДА			НЕТ
"Ребенок на полном государственном обеспечении"						находится			не находится
"Наличие у заявителя и (или) у его супруга других несовершеннолетних детей"
	ДА					НЕТ
Сведения о ребенке
ФИО _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
"Сведения (документы), подтверждающие факт рождения ребенка"
"Ребенок родился на территории Российской Федерации?"
	ДА					НЕТ
Реквизиты актовой записи о рождении номер записи акта о рождении _________________________ дата составления __________ место государственной регистрации рождения ________________________ (наименование органа, которым произведена ________________________ государственная регистрация акта гражданского состояния) _________________________					Документ о рождении, выданный компетентным органом иностранного государства номер ____________________________ дата выдачи ______________________ кем выдан ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
"В отношении ребенка лишен родительских прав или ограничен в родительских правах?"						ДА			НЕТ
"Ребенок на полном государственном обеспечении"						находится			не находится

	Студент, являющийся ребенком-сиротой и ребенком, оставшимся без попечения родителей, а также студент из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, до окончания обучения
"Выберите категорию заявителя"
	студент, являющийся ребенком-сиротой или студент из числа детей-сирот		Студент, являющийся ребенком, оставшимся без попечения родителей или студент из числа детей, оставшихся без попечения родителей
Сведения об установлении патроната (патронатное воспитание, постинтернатный патронат), попечительства, о передаче ребенка на воспитание в приемную семью наименование документа ______________ номер ______________________________ дата выдачи _________________________ кем выдан __________________________			Копия решения суда о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах номер _____________________________ дата решения _______________________ наименование суда, принявшего решение ___________________________________ дата вступления решения суда в законную силу ______________________________

	Студент, признанный инвалидом
"Сведения (документ) об инвалидности" (при условии отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов")
наименование документа ___________________________________________________ номер ___________________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________ кем выдан _______________________________________________________________
	Студент, из числа граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
"Удостоверение подвергшегося воздействию радиации установленного в Российской Федерации образца"
серия ________________________________ номер _____________________________ дата выдачи _____________________________________________________________ кем выдан _______________________________________________________________
	Студент, из числа граждан, являющихся ветеранами боевых действий
"Удостоверение ветерана боевых действий"
номер ___________________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________ кем выдан _______________________________________________________________
	Студент из многодетной семьи
"Удостоверение многодетной семьи (многодетной матери, многодетного отца)"
номер ___________________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________ кем выдан _______________________________________________________________
	Студент из неполной семьи (семьи, в которой студент проживает с родителем, не состоящим в браке)
"Сведения о родителе, с которым проживает заявитель"
ФИО _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) СНИЛС ________________________ зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, ________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

"Сведения (документы), подтверждающие факт рождения заявителя"
Заявитель родился на территории Российской Федерации?
	ДА		НЕТ
Реквизиты актовой записи о рождении номер записи ________________________ дата записи __________________________ наименование органа, составившего запись ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________			Документ о рождении, выданный компетентным органом иностранного государства номер _____________________________ дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________ ___________________________________ ___________________________________

	Студент из неполной семьи (не состоящий в браке и воспитывающий ребенка)
"Сведения о ребенке студента"
ФИО _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, пол Мужской Женский, (число, месяц, год) гражданство Российской Федерации
	ДА				НЕТ
зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, ________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
"Сведения (документы), подтверждающие факт рождения ребенка"
Ребенок родился на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
Реквизиты актовой записи о рождении номер записи _________________ дата записи ___________________ наименование органа, составившего запись _____________________________ _____________________________ _____________________________				Документ о рождении, выданный компетентным органом иностранного государства номер ___________________________________ дата выдачи ______________________________ кем выдан _______________________________ _________________________________________ _________________________________________
В отношении ребенка лишен родительских прав или ограничен в родительских правах?					ДА			НЕТ
Ребенок на полном государственном обеспечении					находится			не находится
"Наличие у заявителя других детей"
	ДА				НЕТ
"Сведения о ребенке"
ФИО _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской		Женский
зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ___________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, ____________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
"Сведения (документы), подтверждающие факт рождения ребенка"
Ребенок родился на территории Российской Федерации?
	ДА				НЕТ
Реквизиты актовой записи о рождении номер записи акта о рождении _____________________________ дата составления ______________ место государственной регистрации рождения _____________________________ (наименование органа, которым произведена государственная _____________________________ регистрация акта гражданского состояния) ____________________________				Документ о рождении, выданный компетентным органом иностранного государства номер _____________________ дата выдачи __________________ кем выдан ___________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Над ребенком установлена опека (попечительство) или ребенок находится под опекой (попечительством)?					ДА			НЕТ
Ребенок на полном государственном обеспечении					находится			не находится
	Студент, имеющий родителя-инвалида или родителя-пенсионера
"Категория родителя студента"
	родитель-инвалид					родитель-пенсионер
Сведения (документ) об инвалидности (при условии отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов") наименование документа ______________ ____________________________________ номер ______________________________ дата выдачи _________________________ кем выдан __________________________					Сведения (документы) о пенсионном обеспечении, выданные органом, осуществляющим пенсионное обеспечение (пенсионное удостоверение, справка) наименование документа _____________ ___________________________________ номер _____________________________ дата выдачи ________________________ кем выдан __________________________
Сведения (документ) о заключении брака для заявителя, состоящего (состоявшего) в браке, а также членов семьи заявителя, состоящих в браке, учитываемых в составе семьи (при заключении брака неоднократно указанные сведения (документ) предоставляются в отношении каждого заключенного брака и не расторгнутого на дату обращения брака)"
ФИО члена семьи, состоящего в браке _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) СНИЛС _________________________________ зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
Брак заключен на территории Российской Федерации?
	ДА					НЕТ
номер записи акта о заключении брака ______________________________________ дата составления записи _________________ место государственной регистрации брака ______________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ______________________________________ регистрация акта гражданского состояния)					номер __________________________ дата выдачи ____________________ кем выдан ______________________ ________________________________ ________________________________
Сведения (документ) о расторжении брака - для заявителя по категориям "студенты, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"; "студенты, являющиеся ветеранами боевых действий"; "студенты из многодетных семей"; "студенты из неполных семей (семей, в которых студент проживает с родителем, не состоящим в браке, а также студент, не состоящий в браке и воспитывающий ребенка"; студенты, имеющие родителя-инвалида или родителя-пенсионера", в случае учета в составе семьи родителя, брак которого расторгнут (в случае неоднократного расторжения брака сведения (документ) о расторжении брака предоставляются в отношении каждого расторгнутого брака)
ФИО члена семьи, расторгнувшего брак _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) СНИЛС _________________________________ зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
Брак расторгнут на территории Российской Федерации?
	ДА					НЕТ
номер записи акта о расторжении брака ___________________________________ дата составления записи _____________ место государственной регистрации расторжения брака ____________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ____________________________________ регистрация акта гражданского состояния) ____________________________________					номер __________________________ дата выдачи ____________________ кем выдан ______________________ ________________________________ ________________________________
Сведения (документ) о смерти на каждого умершего родителя заявителя по категориям "студенты, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"; "студенты, являющиеся ветеранами боевых действий"; "студенты из многодетных семей"; "студенты из неполных семей (семей, в которых студент проживает с родителем, не состоящим в браке, а также студент, не состоящий в браке и воспитывающий ребенка"; студенты, имеющие родителя-инвалида или родителя-пенсионера" в целях определения состава семьи
ФИО умершего родителя _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта)
Факт смерти зарегистрирован на территории Российской Федерации?
	ДА					НЕТ
Реквизиты актовой записи о смерти номер записи акта о смерти ____________________________________ дата составления _____________________ место государственной регистрации смерти ____________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная ____________________________________ регистрация акта гражданского состояния)					Документ о смерти, выданный компетентным органом иностранного государства номер ____________________________ дата выдачи _______________________ кем выдан _________________________ __________________________________ __________________________________
Сведения (документ) о перемене имени для изменившего фамилию, имя или отчество заявителя, члена семьи, включаемого в состав семьи, учитываемого в составе семьи (в случае неоднократной перемены имени указанные сведения (документ) предоставляется в отношении каждой перемены имени каждого члена семьи)
ФИО заявителя/члена семьи, изменившего фамилию, имя или отчество _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) СНИЛС ______________________________ зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _______________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, ________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
Перемена имени произведена на территории Российской Федерации?
	ДА					НЕТ
Реквизиты актовой записи о перемене имени номер записи акта о перемене имени ____________________________________ дата составления записи ______________ место государственной регистрации перемены имени ___________________________________ (наименование органа, которым произведена ___________________________________ государственная регистрация акта гражданского состояния) ___________________________________					Документ о перемене имени, выданный компетентным органом иностранного государства номер ____________________________ дата выдачи _______________________ кем выдан _________________________ ___________________________________ ___________________________________
Сведения (документ) об основании внесения сведений об отце ребенка в свидетельство о рождении на каждого ребенка одинокой матери, учитываемого в составе семьи
ФИО ребенка ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения __________________________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _________________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, ________________________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) наименование документа, на основании которого внесены сведения об отце ребенка в свидетельство о рождении _________________________________________________ серия ___________________________________________________________________ номер ___________________________________________________________________ дата выдачи ______________________________________________________________ кем выдан ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Наличие в составе семьи ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
	ДА					НЕТ
Денежное содержание на ребенка (детей), находящегося (находящихся) под опекой (попечительством), получаю
	ДА					НЕТ
ФИО ребенка ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) наименование документа, подтверждающего нахождение ребенка под опекой (попечительством) серия __________________________________________________________ номер _________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________ кем выдан ______________________________________________________ ________________________________________________________________
Наличие в составе семьи ребенка в возрасте до 18 лет, объявленного полностью дееспособным, в целях определения состава семьи
	ДА					НЕТ
ФИО ребенка ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) наименование документа, подтверждающего объявление ребенка в возрасте до 18 лет полностью дееспособным _________________________________ серия __________________________________________________________ номер _________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________ кем выдан ______________________________________________________ ________________________________________________________________
Наличие в составе семьи ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении
	ДА					НЕТ
ФИО ребенка ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) наименование документа, подтверждающего нахождение ребенка на полном государственном обеспечении серия __________________________________________________________ номер _________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________ кем выдан ______________________________________________________ ________________________________________________________________
Наличие в составе семьи ребенка, в отношении которого родитель лишен родительских прав или ограничен в родительских правах
	ДА					НЕТ
ФИО ребенка ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Копия решения суда номер __________________________________________________________ дата решения ____________________________________________________ наименование суда, принявшего решение ____________________________ дата вступления решения суда в законную силу ________________________
Наличие в составе семьи лица в возрасте от 18 до 23 лет, впервые обучающегося в государственной профессиональной образовательной организации или образовательной организаций высшего образования по очной форме обучения на бесплатной основе
	ДА					НЕТ
ФИО ______ ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Наименование документа, подтверждающего обучение ________________ номер __________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________ кем выдан ______________________________________________________ ________________________________________________________________
Наличие у студента родителя, проходящего судебно-медицинскую экспертизу, отбывающего наказание в виде лишения свободы или находящегося под арестом, на принудительном лечении
	ДА					НЕТ
ФИО ______ ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Наименование документа, подтверждающего прохождение судебно-медицинской экспертизы, отбывание наказания в виде лишения свободы или нахождение под арестом, на принудительном лечении ______ номер _________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________ кем выдан ______________________________________________________ ________________________________________________________________
Наличие в составе семьи родителя ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
	ДА					НЕТ
ФИО ______ ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Наименование документа, подтверждающего прохождение военной службы по призыву номер _________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________ кем выдан ______________________________________________________ ________________________________________________________________
Наличие в составе семьи родителя ребенка (детей) из числа военнослужащих по призыву
	ДА					НЕТ
ФИО ______ ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя полностью) дата рождения _____________________, (число, месяц, год)
пол		Мужской			Женский
место рождения _______________________________________________ (наименование государства, региона, района, города, иного населенного пункта) зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________ (указать почтовый адрес места жительства: индекс, наименование региона, района, города, _______________________________________________________________ иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира) Справка об обучении в военном образовательном учреждении профессионального образования до заключения контракта о прохождении военной службы номер _________________________________________________________ дата выдачи ____________________________________________________ кем выдан ______________________________________________________ ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Также сообщаю, что вклады и проценты по вкладам:

Я, ____________________________________, _______________________________;

          (ФИО заявителя)                (имею/не имею - указать нужное)

другие члены семьи:

_______________________________________, ________________________________

       (указать родство, ФИО)           (имеет/не имеет - указать нужное)

_______________________________________, ________________________________

       (указать родство, ФИО)           (имеет/не имеет - указать нужное)

_______________________________________, ________________________________

       (указать родство, ФИО)           (имеет/не имеет - указать нужное)

_______________________________________, ________________________________

       (указать родство, ФИО)           (имеет/не имеет - указать нужное)

несовершеннолетний ребенок (дети)

_______________________________________, ________________________________

        (ФИО ребенка (детей)            (имеет/не имеет - указать нужное)

     Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие студенческим

семьям, имеющим детей, и отдельным категориям студентов:

/-\

| | на лицевой счет ____________________________________________________,

\-/

открытый в _____________________________________________________________,

                     (наименование кредитной организации, иного

                                хозяйствующего субъекта)

БИК __________________________________, ИНН ____________________________,

КПП __________________________;

/-\

| | в почтовое отделение: ______________________________________________.

\-/                                  (номер почтового отделения)

     Для  предоставления  государственной  услуги  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Кол-во экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Правильность  сообщаемых мною сведений на день подачи документов для

назначения  (продления,  возобновления) ежемесячного пособия студенческим

семьям, имеющим детей, и отдельным категориям студентов подтверждаю.

     Предупрежден(а)  о возврате выплаты в случае, если выплата произошла

по моей вине в следующих случаях:

     предоставление документов с заведомо неверными сведениями;

     сокрытие  данных,  влияющих  на  результат  рассмотрения  настоящего

заявления.

     С  Порядком  назначения  и выплаты ежемесячного пособия студенческим

семьям,  имеющим  детей,  и  отдельным  категориям студентов в Московской

области,  утвержденным постановлением Правительства Московской области от

10.11.2021  N  1128/37  "Об  утверждении  порядков  назначения  и выплаты

отдельных  социальных пособий, Правил учета доходов и исчисления величины

среднедушевого  дохода,  дающего право на получение социальных пособий, в

Московской  области,  и  о  внесении  изменений  в  Порядок  назначения и

выплаты социальных пособий в Московской области" ознакомлен(а).

     Об    ответственности  за  достоверность  предоставленных  сведений,

указанных    в    заявлении    о  назначении  (продлении,  возобновлении)

ежемесячного  пособия  студенческим  семьям,  имеющим  детей, и отдельным

категориям студентов, предупрежден(а).

    /-\

    | | результат рассмотрения настоящего  заявления  прошу  направить  в

    \-/ личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа - при подаче

заявления  в  МФЦ    либо   РПГУ  (при  наличии   регистрации  на    РПГУ

посредством ЕСИА)

    /-\

    | | результат рассмотрения настоящего  заявления прошу предоставить в

    \-/ МФЦ  в  виде распечатанного экземпляра  электронного документа на

бумажном    носителе,  заверенного подписью   уполномоченного   работника

МФЦ  и печатью МФЦ - при подаче заявления в МФЦ, ТСП  либо   РПГУ    (при

наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА)

     О ходе рассмотрения  настоящего  заявления и  готовности  результата

рассмотрения   настоящего  заявления  заявитель (представитель заявителя)

уведомляется через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru.

"__" __________ 20__ г. ________________________/________________________

                          (подпись заявителя/     (расшифровка подписи)

                        представителя заявителя)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                           (дата и регистрационный номер заявления)

Принял _________________/__________________________/ "__" __________ 20__