См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 г. N 714
ФОРМА
ходатайства о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
+-----------------------------------------------------------------------+
| Ходатайство |
|о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления о продлении |
| срока действия исключительного права на товарный знак, знак |
| обслуживания, коллективный знак |
| |
| ХСД*|
+-----------------------------------------------------------------------+
| В Федеральную службу |
| по интеллектуальной собственности |
| (Роспатент) |
| Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, |
| Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация |
+---------------------------------+-------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ** | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N** |
| | |
| | |
+---------------------------------+-------------------------------------+
| ЗАЯВЛЕНИЕ |АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: |
| | |
|Прошу предоставить шесть месяцев|(почтовый адрес, фамилия, имя,|
|для подачи заявления о продлении|отчество (последнее - при наличии)|
|срока действия исключительного|или полное наименование юридического|
|права на |лица, адрес места нахождения|
|+-+ |юридического лица) |
|| | товарный знак, знак | |
|+-+ | |
|обслуживания | |
|+-+ | |
|| | коллективный знак | |
|+-+ | |
|государственная регистрация | |
|N ________________ | |
+---------------------------------+-------------------------------------+
|+-+ |
|| | Срок действия исключительного права истек _______________ |
|+-+ |
+----------------------------------------+------------------------------+
|ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ |ИДЕНТИФИКАТОРЫ |
|(указываются полное наименование|ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ: |
|юридического лица, адрес места|ОГРН: |
|нахождения юридического лица или|ОГРНИП: |
|фамилия, имя, отчество (последнее - при|ИНН: |
|наличии) физического лица и адрес места|КПП: |
|жительства физического лица, название|СНИЛС: |
|страны) | |
+----------------------------------------+КОД страны: |
|Телефон: Факс: E-mail: | |
| | |
| | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ |Является |
|Указанное ниже лицо назначено|+-+ |
|правообладателем для ведения дел при|| | патентным поверенным |
|осуществлении юридически значимых|+-+ |
|действий по продлению срока действия|+-+ |
|исключительного права на товарный знак,|| | иным представителем |
|знак обслуживания, коллективный знак или|+-+ |
|являющегося таковым в силу закона. | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|Фамилия, имя, отчество (последнее - при |Телефон: |
|наличии): |Факс: |
| |Электронная почта: |
+----------------------------------------+ |
|Адрес: | |
| | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|Срок представительства |Регистрационный номер |
|(если к заявлению прилагается |патентного поверенного |
|доверенность, срок может не указываться)| |
| | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|+-+ |
|| | Уплачена пошлина по подпункту 2.25 приложения N 1 к Положению о |
|+-+ |
|патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий,|
|связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный|
|образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака|
|обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением|
|исключительного права на географическое указание, наименование места|
|происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения|
|исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или|
|средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления|
|права использования такого результата или такого средства по договору,|
|перехода исключительного права на такой результат или такое средство|
|без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской|
|Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства|
|Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2021, N 26, ст. 4948). |
+-----------------------------------------------------------------------+
|СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ |
|(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или |
|полное наименование юридического лица) |
| |
|Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем |
|уплату пошлины: |
| |
|Для российского юридического Для иностранного юридического лица: |
|лица: (идентификаторы указываются в одном из |
|ИНН: двух сочетаний) |
|КПП: КИО (если имеется): |
| КПП (если имеется): |
|Для российского ИНН или его аналог в иностранном |
|индивидуального государстве (если имеется): |
|предпринимателя: КПП (если имеется): |
|ИНН: |
| Для иностранного физического лица: |
|Для российского физического ИНН: |
|лица: СНИЛС: |
|ИНН: Вид, серия и номер документа, |
|СНИЛС: удостоверяющего личность плательщика: |
|Вид, серия и номер документа, +-+ |
|удостоверяющего личность | | Гражданство (по общероссийскому |
|плательщика: +-+ |
| классификатору стран мира): |
| +-+ |
| | | Без гражданства |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или|
|ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству |
| |
|N ______________________________ |
| |
+-------------------------------------------+-------------+-------------+
| Перечень прилагаемых документов: | Количество | Количество |
| | листов | экземпляров |
+-------------------------------------------+-------------+-------------+
|+-+ | | |
|| | документ, подтверждающий уплату пошлины| | |
|+-+ | | |
|(представляется по инициативе право- | | |
|обладателя) | | |
| +-------------+-------------+
|+-+ | | |
|| | доверенность, удостоверяющая| | |
|+-+ | | |
|полномочия представителя | | |
| | | |
+-------------------------------------------+-------------+-------------+
|+-+ | | |
|| | другой документ | | |
|+-+ | | |
|_________________________________________ | | |
| (указать какой) | | |
+-------------------------------------------+-------------+-------------+
| Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1|
|статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О|
|персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,|
|2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон|
|от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему|
|федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт|
|промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных|
|данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях|
|и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. |
| Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов|
|персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия|
|представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в|
|настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением|
|государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9|
|Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. |
| Правообладателю известно, что с информацией о состоянии|
|делопроизводства, в том числе о направленных правообладателю|
|документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента и ФИПС в|
|информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". |
| Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в|
|настоящем заявлении. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подпись Дата |
| |
|(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)|
|правообладателя, или представителя правообладателя, или иного|
|уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии),|
|подписавшего настоящее ходатайство(для юридических лиц), дата подписи|
|(при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или|
|иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или)|
|учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии). |
| |
|_____________________________ |
|* ХСД - ходатайство о предоставлении шестимесячного срока для подачи|
|заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный|
|знак, знак обслуживания, коллективный знак (служебная отметка|
|Роспатента). |
|** Заполняется Роспатентом. |
+-----------------------------------------------------------------------+