См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 г. N 714
ФОРМА
заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
+-----------------------------------------------------------------------+
| Заявление |
|о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак|
| обслуживания, коллективный знак |
| |
| ПСД*|
+-----------------------------------------------------------------------+
| В Федеральную службу |
| по интеллектуальной собственности |
| (Роспатент) |
| Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, |
| Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация |
+-------------------------------+---------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ** | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N** |
| | |
+-------------------------------+---------------------------------------+
| ЗАЯВЛЕНИЕ |АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: |
| | |
|Прошу продлить срок действия |(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество|
|исключительного права на |(последнее при наличии) или полное|
|+-+ |наименование юридического лица, адрес|
|| | товарный знак, знак |места нахождения юридического лица) |
|+-+ +---------------------------------------+
|обслуживания |Срок действия исключительного права |
|+-+ |истекает |
|| | коллективный знак | |
|+-+ | |
|государственная регистрация | |
|N _____________ на 10 лет. | |
+-------------------------------+---------------------------------------+
|+-+ |
|| | Прошу выдать свидетельство на товарный знак, знак обслуживания,|
|+-+ |
|коллективный знак с изменениями на бумажном носителе |
+----------------------------------------+------------------------------+
|ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ |ИДЕНТИФИКАТОРЫ |
|(указываются полное наименование|ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ: |
|юридического лица, адрес места|ОГРН: |
|нахождения юридического лица (в|ОГРНИП: |
|соответствии со сведениями,|ИНН: |
|содержащимися в Едином государственном|КПП: |
|реестре юридических лиц) или фамилия,|СНИЛС: |
|имя, отчество (последнее - при наличии)| |
|физического лица и адрес места|КОД страны: |
|жительства физического лица, название| |
|страны) | |
+----------------------------------------+ |
|Телефон: Факс: E-mail: | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ |Является |
|Указанное ниже лицо назначено|+-+ |
|правообладателем для ведения дел при|| | патентным поверенным |
|осуществлении юридически значимых|+-+ |
|действий по продлению срока действия|+-+ |
|исключительного права на товарный знак,|| | иным представителем |
|знак обслуживания, коллективный знак или|+-+ |
|являющегося таковым в силу закона. | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|Фамилия, имя, отчество (последнее - при |Телефон: |
|наличии): |Факс: |
| |Электронная почта: |
+----------------------------------------+ |
|Адрес: | |
| | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|Срок представительства |Регистрационный номер |
|(если к заявлению прилагается |патентного поверенного: |
|доверенность, срок может не указываться)| |
| | |
+----------------------------------------+------------------------------+
|+-+ +-+ +-+ |
|| | Уплачена пошлина по подпункту | | 2.22 | | 2.23 приложения N 1|
|+-+ +-+ +-+ |
|к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически|
|значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную|
|модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного|
|знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и|
|предоставлением исключительного права на географическое указание,|
|наименование места происхождения товара, а также с государственной|
|регистрацией отчуждения исключительного права на результат|
|интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога|
|исключительного права, предоставления права использования такого|
|результата или такого средства по договору, перехода исключительного|
|права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному|
|постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.|
|N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51,|
|ст. 6170; 2021, N 26, ст. 4948). |
+-----------------------------------------------------------------------+
|СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ |
|(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или |
|полное наименование юридического лица) |
| |
|Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем |
|уплату пошлины: |
| |
|Для российского Для иностранного юридического лица: |
|юридического лица: (идентификаторы указываются в одном из двух |
|ИНН: сочетаний): |
|КПП: КИО (если имеется): |
| КПП (если имеется) |
| |
|Для российского ИНН или его аналог в иностранном государстве|
|индивидуального (если имеется): |
|предпринимателя: КПП (если имеется): |
|ИНН: |
| |
|Для российского Для иностранного физического лица: |
|физического лица: ИНН: |
|ИНН: СНИЛС: |
|СНИЛС: Вид, серия и номер документа, |
|Вид, серия и номер удостоверяющего личность плательщика: |
|документа, удостоверяющего +-+ |
|личность плательщика: | | Гражданство (по общероссийскому |
| +-+ |
| классификатору стран мира): |
| +-+ |
| | | Без гражданства |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или|
|ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству |
| |
|N ______________________ |
+----------------------------------------------+-----------+------------+
| Перечень прилагаемых документов: |Количество | Количество |
| | листов |экземпляров |
+----------------------------------------------+-----------+------------+
|+-+ | | |
|| | документ, подтверждающий уплату пошлины | | |
|+-+ | | |
|(представляется по инициативе правообладателя)| | |
+----------------------------------------------+-----------+------------+
|+-+ | | |
|| | доверенность, удостоверяющая полномочия | | |
|+-+ | | |
|представителя | | |
+----------------------------------------------+-----------+------------+
|+-+ | | |
|| | другой документ | | |
|+-+ | | |
|____________________________________________ | | |
| (указать какой) | | |
+----------------------------------------------+-----------+------------+
| Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1|
|статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О|
|персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,|
|2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон|
|от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему|
|федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт|
|промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных|
|данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и|
|объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. |
| Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов|
|персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия|
|представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в|
|настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением|
|государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9|
|Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. |
| Правообладателю известно, что с информацией о состоянии|
|делопроизводства, в том числе о направленных правообладателю|
|документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента и ФИПС|
|в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". |
| Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в|
|настоящем заявлении. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подпись Дата |
| |
|(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)|
|правообладателя, или представителя правообладателя, или иного|
|уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии),|
|подписавшего настоящее заявление (для юридических лиц), дата подписи|
|(при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или|
|иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и|
|учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии). |
| |
|_____________________________ |
|* ПСД - заявление о продлении срока действия исключительного права на|
|товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак (служебная отметка|
|Роспатента). |
|** Заполняется Роспатентом. |
+-----------------------------------------------------------------------+