См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 6
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 г. N 714
ФОРМА
ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
+----------------------------------+------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ* | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N* |
| | |
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| Ходатайство |
| о возврате средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной |
| суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по |
| продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак |
| обслуживания, коллективный знак |
+----------------------------------+------------------------------------+
| В Федеральную службу |АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: |
|по интеллектуальной собственности |(почтовый адрес, фамилия, имя,|
| (Роспатент) |отчество (последнее - при наличии)|
|Бережковская наб., 30, корп. 1, |или полное наименование юридического|
| г. Москва, |лица, адрес места нахождения|
| Г-59, ГСП-3, 125993, |юридического лица) |
| Российская Федерация | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ЗАЯВЛЕНИЯ |
| (если известна правообладателю) | (если известен правообладателю) |
| | |
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
|+-+ |
|| | товарный знак, знак обслуживания |
|+-+ |
|+-+ |
|| | коллективный знак |
|+-+ |
|государственная регистрация N _____________________________ |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ |ИДЕНТИФИКАТОРЫ |
|(указываются полное наименование|ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ: |
|юридического лица, адрес места нахождения|ОГРН: |
|юридического лица или фамилия, имя,|ОГРНИП: |
|отчество (последнее - при наличии)|ИНН: |
|физического лица и адрес места жительства|КПП: |
|физического лица, название страны) |СНИЛС: |
| | |
+-------------------------------------------+ |
|Телефон: Факс: E-mail: |КОД страны: |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ |Является |
|Указанное ниже лицо назначено |+-+ |
|правообладателем и уполномочено вести || | патентным поверенным |
|переписку и совершать все необходимые |+-+ |
|действия, связанные с данным ходатайством |+-+ |
|или являющегося таковым в силу закона. || | иным представителем |
| |+-+ |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|Фамилия, имя, отчество (последнее - при |Телефон: |
|наличии): |Факс: |
| |Электронная почта: |
+-------------------------------------------+ |
|Адрес: | |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|Срок представительства |Регистрационный номер |
|(заполняется в случае назначения иного|(регистрационные номера) |
|представителя без представления|патентного поверенного |
|доверенности) |(патентных поверенных) |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ |
|(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или|
|наименование юридического лица) |
| |
|Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем|
|уплату пошлины: |
| |
|Для российского юридического Для иностранного юридического лица: |
|лица: (идентификаторы указываются в одном из|
|ИНН: двух сочетаний) |
|КПП: КИО (если имеется): |
| КПП (если имеется): |
| |
|Для российского индивидуального ИНН или его аналог в иностранном |
|предпринимателя: государстве (если имеется): |
|ИНН: КПП (если имеется): |
| |
|Для российского физического Для иностранного физического лица: |
|лица: ИНН: |
|ИНН: СНИЛС: |
|СНИЛС: Вид, серия и номер документа, |
|Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика: |
|удостоверяющего личность |
|плательщика: |
| +-+ |
| | | Гражданство (по общероссийскому |
| +-+ |
| классификатору) стран мира): |
| +-+ |
| | | Без гражданства |
| +-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Прошу перечислить излишне уплаченные мною средства в размере ____ руб. |
|по платежному документу N _______ от ___________. |
|Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ___________ |
| |
|Банк получателя ______________________________________________________ |
| (полное наименование) |
|Адрес банка __________________________________________________________ |
|Корреспондентский счет ______________________________________________ |
|БИК ______________________________________________ |
|ИНН ______________________________________________ |
|Расчетный счет ______________________________________________ |
|Получатель ______________________________________________ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или|
|ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству |
|N ________________________________ |
+----------------------------------------------+---------+--------------+
| Перечень прилагаемых документов: |Количест-| Количество |
| |во листов| экземпляров |
+----------------------------------------------+---------+--------------+
|+-+ | | |
|| | документ, подтверждающий уплату| | |
|+-+ | | |
|пошлины (представляется по инициативе | | |
|правообладателя) | | |
+----------------------------------------------+---------+--------------+
|+-+ | | |
|| | доверенность, удостоверяющая полномочия | | |
|+-+ | | |
|представителя | | |
+----------------------------------------------+---------+--------------+
|+-+ | | |
|| | реквизиты банковского счета | | |
|+-+ | | |
|правообладателя (представляются по инициативе | | |
|правообладателя) | | |
+----------------------------------------------+---------+--------------+
|+-+ | | |
|| | другой документ | | |
|+-+ | | |
|_____________________________________________ | | |
| (указать какой) | | |
+----------------------------------------------+---------+--------------+
| Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1|
|статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О|
|персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,|
|2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон|
|от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему|
|федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт|
|промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных|
|данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях|
|и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. |
| Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов|
|персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия|
|представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в|
|настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением|
|государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9|
|Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. |
| Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в|
|настоящем ходатайстве. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подпись Дата |
| |
|(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)|
|правообладателя (правообладателей), или представителя правообладателя|
|(правообладателей), или иного уполномоченного лица с указанием|
|должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для|
|юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического|
|лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в|
|соответствии с законом и (или) учредительными документами,|
|удостоверяется печатью при наличии). |
| |
|_____________________________ |
|* Заполняется Роспатентом. |
+-----------------------------------------------------------------------+