См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 6
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 г. N 714
ФОРМА
ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ* | РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N* | |||
Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак |
||||
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) Бережковская наб., 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация |
АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: (почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица) |
|||
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ (если известна правообладателю) |
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ЗАЯВЛЕНИЯ (если известен правообладателю) |
|||
/-\ | | товарный знак, знак обслуживания \-/ /-\ | | коллективный знак \-/ государственная регистрация N _____________________________ |
||||
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны) |
ИДЕНТИФИКАТОРЫ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ: ОГРН: ОГРНИП: ИНН: КПП: СНИЛС: КОД страны: |
|||
Телефон: Факс: E-mail: | ||||
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ Указанное ниже лицо назначено правообладателем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным ходатайством или являющегося таковым в силу закона. |
Является /-\ | | патентным поверенным \-/ /-\ | | иным представителем \-/ |
|||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): |
Телефон: Факс: Электронная почта: |
|||
Адрес: | ||||
Срок представительства (заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности) |
Регистрационный номер (регистрационные номера) патентного поверенного (патентных поверенных) |
|||
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: Для российского юридического Для иностранного юридического лица: лица: (идентификаторы указываются в одном из ИНН: двух сочетаний) КПП: КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для российского индивидуального ИНН или его аналог в иностранном предпринимателя: государстве (если имеется): ИНН: КПП (если имеется): Для российского физического Для иностранного физического лица: лица: ИНН: ИНН: СНИЛС: СНИЛС: Вид, серия и номер документа, Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика: удостоверяющего личность плательщика: /-\ | | Гражданство (по общероссийскому \-/ классификатору) стран мира): /-\ | | Без гражданства \-/ |
||||
Прошу перечислить излишне уплаченные мною средства в размере ____ руб. по платежному документу N _______ от ___________. Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N ___________ Банк получателя ______________________________________________________ (полное наименование) Адрес банка __________________________________________________________ Корреспондентский счет ______________________________________________ БИК ______________________________________________ ИНН ______________________________________________ Расчетный счет ______________________________________________ Получатель ______________________________________________ |
||||
Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или ее копия была представлена к другому заявлению или ходатайству N ________________________________ |
||||
Перечень прилагаемых документов: | Количест- во листов |
Количество экземпляров |
||
/-\ | | документ, подтверждающий уплату \-/ пошлины (представляется по инициативе правообладателя) |
||||
/-\ | | доверенность, удостоверяющая полномочия \-/ представителя |
||||
/-\ | | реквизиты банковского счета \-/ правообладателя (представляются по инициативе правообладателя) |
||||
/-\ | | другой документ \-/ _____________________________________________ (указать какой) |
||||
Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. |
||||
Подпись Дата (Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) правообладателя (правообладателей), или представителя правообладателя (правообладателей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии). _____________________________ * Заполняется Роспатентом. |