Приложение N 5. Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины (излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически значимых действий по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак

 /-\
 | | товарный знак, знак обслуживания                                   
 \-/                                                                    
 /-\                                                                    
 | | коллективный знак                                                  
 \-/                                                                    
 государственная регистрация N _____________________                    
 

 Является
 /-\
 | | патентным поверенным     
 \-/                          
 /-\                          
 | | иным представителем      
 \-/                          
 

 СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
 (указываются фамилия, имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии) или
 полное наименование юридического лица)
 
 Идентификаторы плательщика,  указываемые  в  документе,  подтверждающем
 уплату пошлины:
 
 Для российского юридического     Для иностранного юридического лица:
 лица:                            (идентификаторы указываются в одном из
 ИНН:                             двух сочетаний)
 КПП:                             КИО (если имеется):
 КПП (если имеется):
 
 Для российского индивидуального  ИНН или его аналог в иностранном
 предпринимателя:                 государстве (если имеется):
 ИНН:                             КПП (если имеется):
 
 Для российского физического      Для иностранного физического лица:
 лица:                            ИНН:
 ИНН:                             СНИЛС:
 СНИЛС:                           Вид, серия и номер документа,
 Вид, серия и номер документа,    удостоверяющего личность плательщика:
 удостоверяющего личность
 плательщика:                     /-\
                                  | | Гражданство (по общероссийскому   
                                  \-/                                   
                                  классификатору стран мира):           
                                  /-\                                   
                                  | | Без гражданства                   
                                  \-/                                   
 

 Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за ___________________________
 _____________________________________________________________________
 (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует
 учесть ранее уплаченную сумму пошлины, и (или) номер пункта  приложения
 к Положению о  патентных  и  иных  пошлинах  за  совершение  юридически
 значимых  действий,  связанных  с  патентом  на  изобретение,  полезную
 модель, промышленный образец, с государственной регистрацией  товарного
 знака  и  знака  обслуживания,   с   государственной     регистрацией и
 предоставлением  исключительного  права  на  географическое   указание,
 наименование места происхождения  товара,  а  также  с  государственной
 регистрацией   отчуждения   исключительного    права       на результат
 интеллектуальной деятельности  или  средство  индивидуализации,  залога
 исключительного  права,  предоставления  права   использования   такого
 результата или такого средства по  договору,  перехода  исключительного
 права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному
 постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.
 N 941 (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2008,  N 51,
 ст. 6170; 2021, N 26, ст. 4948).
 средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму
 пошлины):
 
 в размере______ руб. по платежному документу N _____ от __________
 /-\                               /-\
 | | по заявке N ______            | | по патенту N _______             
 \-/                               \-/                                  
 /-\                                                                    
 | | по свидетельству N ________   /-\ по заявлению о переходе/         
 \-/                               | | предоставлении                   
                                   \-/ права N____________              
 ______________________________________________________________________ 
 (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, 
  географического указания, наименования места происхождения товара или 
 краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки
                   не был присвоен при уплате пошлины)                  
                                                                        
 за ___________________________________________________________________ 
    (указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)   
 

 /-\
 | | документ,  подтверждающий уплату   пошлины 
 \-/                                            
 (представляется по инициативе правообладателя) 
 

 /-\
 | | доверенность, удостоверяющая полномочия    
 \-/                                            
 представителя                                  
 

 /-\
 | | другой документ                            
 \-/                                            
 ______________________________________________ 
                   (указать какой)