Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе в
переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения
в жилое помещение"

                                          В Администрацию Любинского

                                          муниципального района Омской

                                          области________________________

                                          _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                           Самоуправления муниципального

                                                    образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от_______________________________________________________________________

    Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты:

  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

                  место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

  Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

          представителя, реквизиты: доверенности, которая

                        прилагается к заявлению

_________________________________________________________________________

  для юридического лица указать: наименование, организационно-правовая

                   форма, адрес места нахождения, номер

_________________________________________________________________________

   телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

                       интересы юридического лица,

_________________________________________________________________________

    с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия

                        и прилагаемого к заявлению

Место нахождения помещения: индекс ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,

                               подъезд, этаж)

________________________________________________________________________.

Прошу осуществить перевод_______________помещения в____________помещение,

                       (жилого, нежилого)        (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании______________________________________________

                              (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________, в целях

использования помещения в качестве______________________________________.

                                  (указать вид использования помещения)

Для использования помещения в качестве жилого  (нежилого)  требуется  (не

требуется) проведение работ______________________________________________

                                        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (по перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное  помещение  не  используется  мною  или   иными   гражданами  в

качестве    места    постоянного    проживания,  право  собственности  на

переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

При  необходимости  проведения  перепланировки,  и  (или)  переустройства

переводимого    помещения,    и    (или)   иных  работ,  для  обеспечения

использования помещения в качестве жилого (нежилого) помещения обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

оформленным в установленном порядке проектом;

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц уполномоченных органов для

проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ:__________________________________

_________________________________________________________________________

(указать срок производства ремонтно-строительных работ с_______по________

  и режим производства ремонтно-строительных работ с_______до______часов

                         в_____________________дни)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение_______________

_________________________________________________________________________

   (указываются вид и реквизиты документа с отметкой - подлинник или

                         нотариально заверенная копия)

_____________________________________________________________на___листах.

2. План переводимого помещения с его техническим  описанием  (технический

паспорт______________________________________________________на___листах.

                     (ненужное зачеркнуть)

3. Поэтажный план дома на___листах.

4. Подготовленный и  оформленный   в   установленном    порядке    проект

переустройства и (или) перепланировки на___листах.

5. Доверенность (в случае представительства) на___листах.

6. Иные документы:_______________________________________________________

                        (перечень иных документов при их наличии)

Подпись лица, подавшего заявление:

"__"_______________20____г.   _______________  __________________________

        (дата)                   (подпись)        (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

Расписку в получении документов с  указанием  их  перечня и  даты  приема

получил:

"__"_______________20____г.   _______________  __________________________

        (дата)                   (подпись)        (расшифровка подписи

                                                        заявителя)