Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                  В______________________________________

                                       (наименование органа местного

                                                самоуправления

                                  _______________________________________

                                         муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переустройстве и (или) перепланировке помещения 

                           в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

                 в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

   помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

               двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения  номер  телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

          муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме:________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

                            - нужное указать)

Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                         (права собственности,

_________________________________________________________________________

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно   прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок       производства       ремонтно-строительных      работ     с

"___"____________20___г. по "___"____________20___ г.

     Режим   производства  ремонтно-строительных  работ  с  ___________по

__________часов в____________________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору социального найма от "___"____________

г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

               переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________на______листах;

      помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или

                     нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме на____листах;

3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на____листах;

4)  заключение   органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на____листах;

5)  документы, подтверждающие  согласие   временно  отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на_____листах (при необходимости);

6) иные документы:_______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____"________________20____г.  ______________  _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____"________________20____г.  ______________  _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____"________________20____г.  ______________  _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"____"________________20____г.  ______________  _________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

-----------------------------

     <*>  При  пользовании помещением в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "___ " ________________20__ г.

Входящий номер регистрации заявления        _____________________________

Выдана расписка в получении

документов N_________ "___ " ________________20__ г.

Расписку получил "___" ________________20__ г.         __________________

                                                      (подпись заявителя)

_________________________   ______________________________   ____________

       (должность,           Ф.И.О. должностного лица,          подпись)

                               принявшего заявление)