Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной денежной
выплаты лицам, обучающимся в государственных
организациях, осуществляющих образовательную
деятельность по программам высшего медицинского
образования, заключившим договоры на целевое
обучение с государственными учреждениями
здравоохранения Самарской области, расположенными
на территории городского округа Самара

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            ________________________________________,

                            зарегистрированного(ой) по адресу:

                            ________________________________________

                            ________________________________________,

                            телефон: _______________________________,

                            e-mail: ________________________________.

                            паспорт: _________ N ___________________

                            выдан __________________________________

                            ________________________________________

                            дата выдачи: ___________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату в соответствии с

Порядком   предоставления   ежемесячной   денежной   выплаты   лицам,

обучающимся    в    государственных   организациях,   осуществляющих

образовательную  деятельность  по  программам  высшего  медицинского

образования,    заключившим   договоры   на   целевое   обучение   с

государственными   учреждениями  здравоохранения  Самарской  области,

расположенными на территории городского округа Самара", утвержденным

постановлением Администрации городского округа Самара от ___________

N ________.

Ежемесячную  денежную  выплату прошу перечислить на мой лицевой счет

(реквизиты):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. Подпись ____________

Я  согласен(на)  на  обработку  моих  персональных данных, действия

(операции)  с  персональными  данными,   в   том   числе   в  Единой

государственной   информационной   системе  социального  обеспечения

(ЕГИССО),   включая   сбор,   систематизацию,   хранение,  уточнение,

использование,    распространение,    обезличивание,    блокирование,

уничтожение   персональных   данных   в   ЕГИССО  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ____________ 20__ г. Подпись _____________