Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной компенсации семье, потерявшей кормильца, в соответствии с частью 4 статьи 39 Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по предоставлению
гражданам компенсаций за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской катастрофы,
компенсации на оздоровление, а также
компенсаций семьям за потерю кормильца

                                       ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       дата рождения ____________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       серия ___________ номер __________

                                       выдан ____________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       номер СНИЛС ______________________

                                       телефон __________________________

                                  Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  семье,  потерявшей

кормильца, в  соответствии  с  частью  4  статьи  39  Законом  Российской

Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

                   (указать нужное)

(не     являюсь/являюсь)   внутренних    дел,   учреждений   и    органов

уголовно-исполнительной системы,  Государственной  противопожарной службы

Министерства    Российской   Федерации   по  делам  гражданской  обороны,

чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,

органов  по  контролю за оборотом  наркотических  средств  и психотропных

веществ, таможенных органов и федеральных органов  налоговой  полиции,  и

других  силовых   ведомств, а также пенсионером из их числа,  в том числе

ныне работающим (независимо от места работы).

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\ в отделение почтовой связи АО "Почта России" N ______________________

\-/                             /---------------------------------------\

/-\ в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

"___" _______________           ___________ ______________________________

        (дата)                   (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

документы принял           ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление  единовременной  компенсации

семье, потерявшей кормильца, предусмотренной частью 4  статьи  39  Закона

Российской  Федерации  "О   социальной   защите   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

     гр. ________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принял                     ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________