Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной компенсации за вред здоровью в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты Саратовской области
государственной услуги по предоставлению
гражданам компенсаций за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской катастрофы,
компенсации на оздоровление, а также
компенсаций семьям за потерю кормильца

                                       ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       дата рождения ____________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       серия ___________ номер __________

                                       выдан ____________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       номер СНИЛС ______________________

                                       телефон __________________________

                                  Заявление

     Прошу   предоставить  ежегодную  компенсацию  за  вред  здоровью   в

соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на  Чернобыльской

АЭС".

     Сообщаю, что __________________ военнослужащим, сотрудником  органов

                   (указать нужное)

(не   являюсь/являюсь)   внутренних    дел,    учреждений    и    органов

уголовно-исполнительной системы, Государственной  противопожарной  службы

Министерства   Российской   Федерации   по  делам   гражданской  обороны,

чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,

органов  по  контролю за оборотом  наркотических  средств и  психотропных

веществ, таможенных органов и федеральных  органов  налоговой полиции,  и

других силовых  ведомств,  а также пенсионером  из их числа,  в том числе

ныне работающим (независимо от места работы).

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\ в отделение почтовой связи АО "Почта России" N ______________________

\-/                             /---------------------------------------\

/-\ в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

"___" _______________           ___________ ______________________________

        (дата)                   (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

документы принял           ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление  ежегодной  компенсации,  за

вред здоровью, предусмотренной Законом Российской Федерации "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС"

     гр. ________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принял                     ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________