Приложение 4

Приложение 4
к постановлению главы Сургутского района
от 29 ноября 2021 г. N 69-пг

"Приложение 6
к Положению

___________________________________________ (наименование оператора*) адрес: _____________________________________ от ________________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных) адрес: ____________________________________, телефон: __________________________________, адрес электронной почты:____________________.

Отзыв
согласия на обработку персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения

"__" ____________________ ____ г.

Я, ________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

в соответствии с частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю об отзыве согласия на обработку

___________________________________________________________________________

                                (наименование оператора*)

в целях принятия решения в отношении меня о занесении на Доску Почёта Сургутского района следующих персональных данных, разрешённых мною для распространения неопределённому кругу лиц (выбрать нужное):

фамилия	да	нет
имя
отчество (при наличии)
дата рождения
месяц рождения
год рождения
образование
место работы
должность
трудовая деятельность
имеющиеся награды и почётные звания
характеристика
адрес регистрации по месту жительства
портретный снимок
портретный снимок

*администрация Сургутского района (ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408 ИНН 8617011350, ОГРН 1028600615207, https://www.admsr.ru).

"___" __________ 20__ г.	________________
	(подпись)"