Приложение 3

Приложение 3
к постановлению главы Сургутского района
от 29 ноября 2021 г. N 69-пг

"Приложение 5
к Положению

____________________________________________ (наименование оператора*) адрес: ______________________________________ от __________________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных) адрес: ______________________________________, телефон: ____________________________________, адрес электронной почты:______________________.

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

"____" __________ ____ г.

Я, ________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю об отзыве моего согласия на обработку персональных данных

___________________________________________________________________________.

                                  (наименование оператора*)

Перечень персональных данных, на обработку которых давалось согласие в целях принятия решения в отношении меня о занесении на Доску Почёта Сургутского района:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, сведения о месте работы, трудовой деятельности, образовании, адрес регистрации по месту жительства, сведения об имеющихся наградах и почётных званиях, характеристика, портретный снимок.

*администрация Сургутского района (ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, 628408 ИНН 8617011350, ОГРН 1028600615207, https://www.admsr.ru).

"___" __________ 20__ г.	_______________________
	(подпись)"