Приложение 8. План-схема к протоколу

Приложение 8
к приказу
Департамента
природных ресурсов
и охраны окружающей
среды области
от 02.12.21 N 311

                                                                    Форма

                                  Руководителю (заместителю руководителя)

                                  органа, осуществляющего региональный

                                  государственный контроль (надзор)

                                  _______________________________________

                                      (должность, инициалы, фамилия)

                             План-схема

           к протоколу _______________ от _______ N _____

                    (осмотра, досмотра)

N____ от "___"__________ 20___ г.

Составлена при осмотре (досмотре) территории (помещения):

_________________________________________________________________________

                   (указывается краткое описание)

Кадастровый номер (при наличии): _______________________________________.

____________________ земельного участка (помещения): ____________________

собственник/владелец

________________________________________________________________________.

             Ф.И.О., наименование контролируемого лица

___________________________ ______________ ______________________________

   (должность инспектора)      (подпись)          (инициалы, фамилия)