Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Республиканской службы государственного
строительного и жилищного надзора
от "28" октября 2021 г. N 111

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Республиканской службой
государственного строительного и жилищного
надзора государственной услуги по
лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Республиканскую службу государственного
строительного и жилищного надзора

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_______________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_______________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

_______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

_______________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

_______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_______________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_______________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий Республики Бурятия о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами внести в реестр сведения о следующих многоквартирных домах, расположенных на территории Республики Бурятия, в отношении которых осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии и раскрыта информация в соответствии с требованиями, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации ^<*> ____________________

_______________________________________________________________________:

(информация о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации)

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

настоящим заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

- неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме;

- информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

В отношении ________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии в сводном федеральном реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:

_______________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии:

_______________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: _________

(да/нет)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "__" __________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись)		(ФИО должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

^<*>_{Раздел заполняется в случае, если до 1 мая 2015 года на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии соискателем лицензии осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами."}