Приложение N 5. Протокол досмотра в рамках контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 5

к положению

о региональном государственном контроле (надзоре)

в области розничной продажи алкогольной

и спиртосодержащей продукции на территории

Белгородской области

Форма

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес)                                     (контактный телефон)

                                Протокол

        досмотра в рамках контрольного (надзорного) мероприятия

                                N __________

"__" ___________ 20__ г.                       __________________________

  (дата составления)                               (место составления)

Досмотр начат "__" ________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Досмотр окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

руководствуясь          требованиями          Федерального         закона

от 31 июля 2020  года  N 248-ФЗ  "О  государственном  контроле  (надзоре)

и  муниципальном   контроле   в   Российской  Федерации",  в  присутствии

контролируемого лица и (или) его представителя:

1. _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, должность при наличии

_________________________________________________________________________

           реквизиты документов, удостоверяющих его полномочия)

Досмотр проводился с применением: _______________________________________

                                     (указать фотосъемка, видеозапись

_________________________________________________________________________

    и иные установленные способы фиксации вещественных доказательств)

Досмотром установлено: __________________________________________________

                 (перечень досмотренных территорий и помещений (отсеков),

                а также вид, количество и иные идентификационные признаки

                  обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного

                                  (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

находящихся по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагается: ________________________________________________

                               (указываются материалы, полученные

_________________________________________________________________________

с применением установленных способов фиксации вещественных доказательств)

Подпись гражданина,   индивидуального   предпринимателя,  уполномоченного

представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя):

________________________________     _______________      _______________

      (фамилия, инициалы)               (подпись)              (дата)

От подписи протокола отказался:               ___________________________

(в случае отказа от подписи протокола         (подпись должностного лица)

представителем юридического лица,

индивидуальным предпринимателем

или его представителем)

________________________        ____________        _____________________

      (должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" ________ 20___ г.