Приложение N 4. Протокол осмотра в рамках контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 4

к положению

о региональном государственном контроле (надзоре)

в области розничной продажи алкогольной

и спиртосодержащей продукции на территории

Белгородской области

Форма

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес)                                     (контактный телефон)

                                Протокол

         осмотра в рамках контрольного (надзорного) мероприятия

                              N __________

"__" ___________ 20__ г.                       __________________________

  (дата составления)                               (место составления)

Осмотр начат "__" ________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Осмотр окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

руководствуясь         требованиями          Федерального          закона

от 31 июля 2020  года  N 248-ФЗ  "О  государственном  контроле  (надзоре)

и   муниципальном   контроле   в  Российской  Федерации",  в  присутствии

контролируемого лица и (или) его представителя:

1. _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, должность при наличии,

_________________________________________________________________________

           реквизиты документов, удостоверяющих его полномочия)

Осмотр проводился с применением: ________________________________________

                                    (указать: фотосъемка, видеозапись

_________________________________________________________________________

    и иные установленные способы фиксации вещественных доказательств)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотром установлено: ___________________________________________________

                  (перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков),

                а также вид, количество и иные идентификационные признаки

                            обследуемых объектов, имеющие значение

                          для контрольного (надзорного) мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

находящихся по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагается: ________________________________________________

                               (указываются материалы, полученные

_________________________________________________________________________

с применением установленных способов фиксации вещественных доказательств)

Подпись  гражданина,  индивидуального  предпринимателя,   уполномоченного

представителя юридического   лица (индивидуального предпринимателя):

________________________________     _______________      _______________

      (фамилия, инициалы)               (подпись)              (дата)

От подписи протокола отказался:               ___________________________

(в случае отказа от подписи протокола         (подпись должностного лица)

представителем юридического лица,

индивидуальным предпринимателем

или его представителем)

________________________        ____________        _____________________

      (должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" ________ 20___ г.