Приложение N 6. Протокол опроса в рамках контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 6

к положению

о региональном государственном контроле (надзоре)

в области розничной продажи алкогольной

и спиртосодержащей продукции на территории

Белгородской области

Форма

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес)                                     (контактный телефон)

                                ПРОТОКОЛ

          опроса в рамках контрольного (надзорного) мероприятия

                              N __________

"__" ___________ 20__ г.                       __________________________

  (дата составления)                               (место составления)

Опрос начат "__" ________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Опрос окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

_________________________________________________________________________

      (должность, наименование уполномоченного органа, Ф.И.О. лица,

                          составившего протокол)

в помещении, находящемся по адресу:

________________________________________________________________________,

опросил:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Место жительства и/или регистрации ___________________________________

5. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Контактный телефон ___________________________________________________

10. Сведения о документе, удостоверяющем личность _______________________

__________________                            ___________________________

    (подпись)                                          (Ф.И.О.)

По существу заданных вопросов показал следующее:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Протокол   мною   прочитан.   С  моих  слов  записано  верно.  Дополнений

и замечаний не имею (вариант: имею следующие дополнения и замечания) ____

________________________________________________________________________.

__________________                            ___________________________

    (подпись)                                          (Ф.И.О.)

________________________        ____________        _____________________

      (должность)                (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" ________ 20___ г.