Приложение N 1. Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу

Приложение N 1
к Порядку
и срокам, представления,
рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных
лиц о включении дворовой
территории в муниципальную
программу "Формирование
современной городской среды
на 2018 - 2024 годы",
для реализации
в период 2022 - 2024 годов

Заявка
о включении дворовой территории в муниципальную программу

	Дата получения заявки
	Номер заявки по порядку

Наименование направления (наименование направления указывается в соответствии с пунктом 3.2 Порядка):

1. Адрес МКД: ______________________________________________________

2. Общая сметная стоимость (в рублях): _____________________________

3. Сумма, запрашиваемая на реализацию проекта (в рублях): __________

4. Ф.И.О. представителя заинтересованных лиц _______________________

                                             (отчество - если  иное

____________________________________________________________________

          не вытекает из закона или национального обычая)

5. Телефон представителя (раб. и сот.) заинтересованных лиц ________

6. Ф.И.О. руководителя организации _________________________________

                                   (отчество - если иное не вытекает

____________________________________________________________________

              из закона или национального обычая)

7. Рабочий телефон руководителя организации ________________________

8. Название организации ____________________________________________

9. Адрес нахождения организации ____________________________________

Тел./факс организации ______________________________________________

10. Реквизиты организации:

ИНН ________________________________________________________________

Расчетный счет N ___________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

БИК _____________________________ к/счет ___________________________

11. Предполагаемый срок выполнения проекта: с ________ по __________

Подпись

представителя заинтересованных лиц ________/________ Дата __________

Подпись руководителя организации _________/_________ Дата __________

Подпись бухгалтера организации __________/__________ Дата __________

    (заверяется печатью в случае, если предусмотрено законом)