Приложение

Приложение
к приказу
Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 02.12.2021 N 109-н

"Приложение 1
к административному регламенту

                                         В Департамент имущественных

                                         отношений Вологодской области

                                         от _____________________________

                                         (в заявлении от имени гражданина

                                          указываются его Ф.И.О.;

                                          от имени юридического лица

                                          указывается его полное

                                          наименование в соответствии с

                                          учредительными документами)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении земельного участка

                     в безвозмездное пользование

     1.    Место    жительства    заявителя    и    реквизиты  документа,

удостоверяющего      личность    заявителя,    идентификационный    номер

налогоплательщика (для гражданина): _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Место  нахождения заявителя, а также государственный регистрационный

номер  записи  о  государственной  регистрации юридического лица в едином

государственном    реестре    юридических  лиц,  идентификационный  номер

налогоплательщика,  за  исключением  случаев,  если  заявителем  является

иностранное  юридическое  лицо, идентификационный номер налогоплательщика

(для юридического лица): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка: ____________

_________________________________________________________________________

     3.    Основание    предоставления    земельного   участка  из  числа

предусмотренных  пунктом  2  статьи  39 10  Земельного  кодекса Российской

Федерации оснований: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Реквизиты    решения    об   изъятии  земельного  участка  для

государственных  или  муниципальных нужд в случае, если земельный участок

предоставляется     взамен    земельного    участка,    изымаемого    для

государственных или муниципальных нужд: _________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Цель использования земельного участка: __________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: __________________

_________________________________________________________________________

     7.  Реквизиты  решения о предварительном согласовании предоставления

земельного   участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или его границы  уточнялись на основании  данного решения:

_________________________________________________________________________

     8.  Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты для связи с

заявителем: _____________________________________________________________

     Сведения  об  объектах   недвижимости,  расположенных  на  земельном

участке (в случае нахождения объектов на земельном участке):

N п/п	Наименование объектов недвижимости с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров	Правообладатель	Запись о государственной регистрации права в ЕГРН (при наличии)

Срок предоставления в безвозмездное пользование земельного участка: с ___

____________ по______________ (включительно) согласно п. п. 2, 3 ст. 39 10

Земельного кодекса Российской Федерации.

Иные сведения:

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(поставить соответствующую отметку):

      почтовым отправлением с уведомлением;

      через МФЦ;

      лично;

      по электронной почте;

      через ЕПГУ.

Прилагаемые к заявлению документы,  предусмотренные Перечнем  документов,

подтверждающих право  заявителя на  приобретение  земельного  участка без

проведения  торгов,   утвержденным  приказом  Росреестра  от  2  сентября

2020 года N П/0321:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

               (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ____________ 20___ г.                   М.П. (для юридического лица)

                                                            (при наличии)

Пункты 1 - 8 обязательны для заполнения"