Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства культуры
Омской области
от 6 декабря 2021 г. N 91

Приложение N 10.1
к приказу Министерства культуры
Омской области
от 29 марта 2018 г. N 34

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

                   согласия на обработку персональных

               данных, разрешенных субъектом персональных

                        данных для распространения

                                     Министерство культуры Омской области

                                     644099, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22

                                       ИНН 5503079180, ОГРН 1045504007713

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     адрес регистрации:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт или иной документ,

                                     удостоверяющий личность:

                                     ____________________________________

                                                   (серия, номер)

                                     выдан ______________________________

                                                    (кем, когда)

                                         реквизиты доверенности или иного

                                               документа, подтверждающего

                                                 полномочия представителя

                                     ____________________________________

     Я,_________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

руководствуясь  статьей  10.1  "О  персональных  данных", свободно, своей

волей и в своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным  лицам  согласие

Министерства   культуры   Омской   области   (далее   -    Министерство),

ИНН   5503079180,  ОГРН  1045504007713,  зарегистрированного  по  адресу:

644099, г.  Омск, ул. Гагарина, д. 22,  на  обработку  моих  персональных

данных и разрешаю их распространение.

     Категории  и перечень моих персональных данных, на обработку в форме

распространения которых я даю согласие:

     Персональные  данные  (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии), год,

месяц,    дата  рождения,  место  рождения,  адрес,  семейное  положение,

образование,  профессия, социальное положение, доходы, другая информация,

относящаяся к субъекту персональных данных):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Специальные  категории персональных данных, предусмотренные приказом

Федеральной  службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и

массовых   коммуникаций  24  февраля  2021  года  N  18  "Об  утверждении

требований  к  содержанию  согласия  на  обработку  персональных  данных,

разрешенных субъектом персональных данных для распространения":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Цель            обработки             персональных            данных

_________________________________________________________________________

     Персональные данные,  для  обработки  которых  мной  устанавливаются

условия и запреты*:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  об  информационных  ресурсах,  посредством  которых  будет

осуществляться распространение персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными
	предоставление доступа (распространение) неограниченному кругу лиц
	предоставление доступа (распространение) неограниченному кругу лиц
	предоставление доступа (распространение) неограниченному кругу лиц

     Подтверждаю,    что  ознакомлен(а)  с  правовым  актом  Министерства

культуры    Омской    области,   регламентирующим  организацию  работы  с

персональными  данными, права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Настоящее   согласие  действует  до  истечения  сроков  обработки  и

хранения   соответствующей  информации,  определенных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"____" _______________ 20__ г.

________________________                        _________________________

        (подпись)                                 (расшифровка подписи)