Приложение N 3. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к административному регламенту

                                В________________________________________

                                Администрации ___________________________

                                Заявитель (заявители):

                                1. ______________________________________

                                     фамилия, имя, отчество, дата и место

                                                      рождения, реквизиты

                                 ________________________________________

                                      документа, удостоверяющего личность

                                                    (при его отсутствии -

                                 ________________________________________

                              свидетельства о рождении), место жительства

                                                          (телефон, адрес

                                 ________________________________________

                                 электронной почты указываются по желанию

                                                               заявителя)

                                2. ______________________________________

                                 ________________________________________

                                Заявление

      о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в

                              собственность

Дата:___________

     Прошу расторгнуть договор передачи приватизации жилого  помещения  в

собственность от _________ N _______ на жилое помещение, расположенное по

адресу: ________________________________________________________________.

     Предварительное  согласие    органов опеки   и   попечительства   на

расторжение  договора   передачи   (приватизации)   жилого   помещения  в

собственность получено: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты документа) (данный абзац заполняется заявителем при

                  наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания   изменения

ФИО: перемена  имени,    установление    отцовства,   заключение   брака,

расторжение брака) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                                обстоятельств)

     Уведомление о результате предоставления муниципальной   услуги прошу

(отметить знаком "V"):

	выдать в ходе личного приема в МФЦ;
	направить на адрес электронной почты;
	направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу.

Личность (личности  ) заявителя  (-ей)   установлена (-ны),   подлинность

подписи (-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______