Приложение N 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту

                                В________________________________________

                                Администрации ___________________________

                                Заявитель:

                                _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                                            личность (при

                                _________________________________________

                             (его отсутствии - свидетельства о рождении),

                                                                    место

                                _________________________________________

                             жительства (телефон, адрес электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

          Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее

                       приватизированного жилого помещения

Дата:___________

     Прошу принять в муниципальную собственность ________________________

ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: _______

_________________________, заключив договор безвозмездной передачи жилого

помещения в муниципальную собственность.

     Документом, подтверждающим право собственности на  приватизированное

жилое помещение, является: _____________________________________________.

                           (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное   согласие   органов опеки   и   попечительства   на

заключение   договора    безвозмездной   передачи   жилого   помещения  в

муниципальную собственность получено ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты документа, данный абзац заполняется заявителем при

                 наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

     жилого помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания   изменения

ФИО: перемена    имени,   установление   отцовства,   заключение   брака,

расторжение брака) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                              обстоятельств)

     Уведомление о результате предоставления   муниципальной услуги прошу

(отметить знаком "V"):

	выдать в ходе личного приема в МФЦ;
	направить на адрес электронной почты;
	направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу.

Личность (личности)   заявителя   (-ей) установлена   (-ны),  подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______