Приложение N 1. Заявление о передаче в собственность в порядке приватизации жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту

                                В________________________________________

                                Администрации ___________________________

                                Заявитель (заявители):

                               1. _______________________________________

                                       фамилия, имя, отчество, дата и

                                        место рождения, реквизиты

                                _________________________________________

                                    документа, удостоверяющего личность

                                          (при его отсутствии -

                                _________________________________________

                              свидетельства о рождении), место жительства

                                               (телефон, адрес

                                _________________________________________

                                 электронной почты указываются по желанию

                                                   заявителя)

                               2. _______________________________________

                                _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата:_____________

     Прошу (просим) передать в собственность в порядке приватизации жилое

помещение, расположенное по адресу: ____________________________________,

на условиях ________________________________________________собственности

    (нужное вписать: единоличной, общей: в равных долях или указать доли)

следующему(-им) члену(-ам) семьи1 ______________________________________.

                                   (указать ФИО в именительном падеже)

     Документом, подтверждающим   право   пользования  жилым  помещением,

является: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (необходимо указать наименование документа, реквизиты

                        правоустанавливающего документа)

     Заявляю (заявляем), что ____________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)

     в  совершеннолетнем  возрасте  в  приватизации  жилых  помещений  на

территории Российской Федерации не участвовали.

     В  ниженазванные  периоды  времени  был(-и)  зарегистрирован(-ы)  по

следующим  адресам  (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в

приватизации  жилого  помещения,  в случае непредставления по собственной

инициативе  документов о регистрации по месту жительства в период времени

с    11.07.1991    либо   с  момента  наступления  совершеннолетия  (если

совершеннолетие наступило после 11.07.1991):

Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства

     В случае отсутствия регистрации по месту жительства указать период и

основания отсутствия регистрации _______________________________________.

     В соответствии с требованиями статьи 2 Закона  Российской  Федерации

от 04.07.1991 N 1541-1   "О приватизации  жилищного  фонда  в  Российской

Федерации" не представляю (-ем) документ о согласии _____________________

(ФИО) на приватизацию жилого  помещения    как   лица,   имеющего   право

пользования  жилым   помещением   на   условиях   социального   найма, но

реализовавшего право на приватизацию жилого помещения в связи с  участием

в приватизации жилого помещения, находящегося по адресу: ________________

_______________________________________________в ______________________г.

   (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                            обстоятельств).

     Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено __

_________________________________________________________________________

    (реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства)

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                                обстоятельств).

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата,  основания  изменения

ФИО: перемена    имени,   установление   отцовства,   заключение   брака,

расторжение брака) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                                   обстоятельств)

     Уведомление о результате предоставления муниципальной   услуги прошу

(отметить знаком "V"):

	выдать в ходе личного приема в МФЦ;
	направить на адрес электронной почты;
	направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу.

     Подписи заявителей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	На приватизацию жилого помещения согласен	С участием или без участия в доле права собственности	Подпись

Личность  (личности)   заявителя (-ей)     установлена (-ы),  подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N ________