Приложение N 7. Амбулаторный лист прерванной беременности

Приложение N 7

к Приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 ноября 2021 г. N 448-П

Амбулаторный лист
прерванной беременности

1. Ф.И.О. пациентки _______________________________________________________

2. Дата рождения пациентки ________________________________________________

3. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Место работы, профессия ________________________________________________

5. Краткое описание УЗИ ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Клинический диагноз ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали

беременность ______________________________________________________________

8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или

индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания

беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции)

___________________________________________________________________________

9. Дата прерывания беременности ___________________________________________

10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития

___________________________________________________________________________

(При сроке беременности 22 недель и более, массе 500 г и более, длине плода

25 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти)

Врач-акушер-гинеколог ______________________ (подпись) Дата _______________

Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и

плаценты (заполняется врачом-патологоанатомом и передается в МГК ГБУЗ

"КДЦ")

Врач-патологоанатом _________________ (подпись) Дата ______________