Приложение N 9. Форма отчета по врожденным порокам развития плода

Приложение N 9

к Приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 ноября 2021 г. N 448-П

Форма отчета
по врожденным порокам развития плода

Полное наименование и адрес учреждения ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Таблица N 1

ИЗВЕЩЕНИЕ

НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

Ф.И.О. ребенка:		Место проживания матери во время беременности: Респ./край/обл. ______________________________________________ Авт. обл./округ ______________________________________________ р-н ___________________________________________ гор./пос./с./дер. ______________________________________________
Дата рождения: ________________ Дата смерти: ________________ Ф.И.О. матери:
		Место рождения ребенка: ______________________________________________ Наименование учреждения ______________________________________________ Респ./край/обл. ______________________________________________ Авт. обл./округ ______________________________________________ Р-н ___________________________________________ Гор./пос./с./дер. ______________________________________
Возраст матери:	Порядковый номер родов:		Масса тела при рождении:
Состояние при рождении: живорожденный: _______ мертворожденный: _______ Пол ребенка: М _______ Ж _______ интерсекс ______ неизвестен _______ Близнецовость: да _____ нет _______
Выписан (переведен):		домой ________ в больницу _________ жив ______ умер ________
Направление на аутопсию: да _________ нет _________
Описание врожденных пороков развития:
Женская консультация, в которой наблюдалась женщина:
Родильный дом, где произошли роды:

ПЕРЕЧЕНЬ

НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ

РАЗВИТИЯ, ПОДЛЕЖАЩИХ МОНИТОРИРОВАНИЮ

Код по МКБ-10

1. Анэнцефалия

2. Спинномозговая грыжа

3. Энцефалоцеле

4. Гидроцефалия врожденная

5. Микротия, анотия

6. Расщелина неба

7. Расщелина губы и/или неба

8. Транспозиция крупных сосудов

9. Гипоплазия левого сердца

10. Атрезия пищевода

11. Атрезия ануса

12. Агенезия или дисгенезия почек

13. Гипоспадия

14. Эписпадия

15. Экстрофия мочевого пузыря

16. Редукционные пороки конечностей

17. Диафрагмальная грыжа

18. Омфалоцеле

19. Гастросхизис

20. Синдром Дауна

21. Множественные врожденные пороки развития

22. Другие, не вошедшие в перечень п. 1 - п. 21, врожденные пороки развития

Таблица N 2

Полное наименование учреждения

___________________________________________________________________________

Адрес

___________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИВШИХСЯ

Месяц	Год	Врач:
Параметры		Живорожденные	Мертворожденные
Пол	Всего
	Мужской
	Женский
	Интерсекс
	Неизвестен
Близнецы	М/М
	Д/Д
	М/Д
	Другое
Масса тела	500 - 999
	1000 - 1499
	1500 - 1999
	2000 - 2499
	2500 - 2999
	3000 - 3499
	3500 - 3999
	4000 - 4999
	5000 и более
	Неизвестно
Возраст матери	16
	17 - 19
	20 - 24
	25 - 29
	30 - 34
	35 - 39
	40 - 44
	45 и выше
Порядковый номер родов	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10 и более
	Неизвестен

Главный врач ____________________

(Ф.И.О.)