Приложение N 2. Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

Приложение N 2

к Приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 4 ноября 2021 г. N 448-П

Форма талона-направления
на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

Данные о пациентке

(заполняются по месту наблюдения беременной) |штрих-код|

Ф.И.О. беременной: ________________________________________________________

Дата рождения: ______________ Номер карты беременной: _____________________

Адрес проживания: Улица: ____________________ Дом: ___ Квартира: __________

Район: _____________________ Нас. пункт: __________________________________

Телефон: ___________________ Профессия: ___________________________________

Город, район: _____________________

Направившая Ж/К: __________________________________________________________

Ф.И.О. врача _____________________ Конт. тел.: ____________________________

АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации ________________________________

Количество беременностей (всего) ____ Количество родов (всего) ____________

Количество беременностей

(прогрессировавших более 24 нед.) ____ Количество родов в сроки 22 - 30

недель ____________________________________________________________________

Количество родов в сроки 31 - 36 недель ___________________________________

Количество беременностей, завершившихся в 16 - 30 недель __________________

Количество родов после 37 недель __________________________________________

Этническая группа: ________________________________________________________

Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)

Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)

Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)

Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)

Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих):

да; нет (подчеркнуть)

Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности (для

повторнородящих):

да, нет (подчеркнуть)

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)

Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО);

инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская (подчеркнуть)

Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на

период консервации ____ лет;

донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет;

донорский эмбрион: возраст донора ___ лет

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия 21; трисомия

18; трисомия 13 (подчеркнуть)

Данные об обследовании

(заполняются в кабинете антенатальной охраны плода, далее - КАОП)

Адрес КАОП ________________________________________________________________

Ультразвуковая диагностика: дата __________________________________________

Врач ультразвуковой диагностики (Ф.И.О.) __________________________________

ID _______________

Вес (кг) ________ Рост (см) ________

Артериальное давление: правая рука (2 измерения) __ /__; ___/___ мм рт. ст.

левая рука (2 измерения) __ /__; ____/____ мм рт. ст.

Хориальность:			монохориальная			дихориальная
Амниальность:			моноамниальная			диамниальная
Маточная артерия PI слева /_______/ справа /_______/ Длина цервикального канала /________/ мм
1 плод				2 плод
ЧСС: _______ уд./мин. КТР: ________ мм ТВП: _______ мм				ЧСС: _______ уд./мин. КТР: ________ мм ТВП: _______ мм
Венозный проток PI: __________ Носовая кость: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия Трикуспидальный клапан: норма, реверс				Венозный проток PI: __________ Носовая кость: опред-ся (N); аплазия/гипоплазия Трикуспидальный клапан: норма, реверс
	Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис ______ мм

Количество плодов: _____

Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная

(подчеркнуть)

КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) ___________ Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) ___________ Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) ___________ Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

Биохимический скрининг: Дата взятия крови: ____________

Место для наклейки штрих-кода

Ф.И.О. и подпись медсестры ОК ПД: _________________________________________

Штамп КАОП

М.П. врача КАОП

Примечание:

Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св. вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев.