Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), обрезку и/или пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения для физического лица

Комитет городского хозяйства и строительства администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче порубочного билета на вырубку (снос), обрезку и/или пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город Калининград"

Я,

Иванов Иван

Иванович,

(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии

00-00

00-00

, код подразделения

000-000

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

10

"

января 2001

г.

ОВД Московского района г. Калининграда

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

г. Калининград, ул. Дзержинского, 10

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

, контактный телефон

8-911-111-11-11

,

действующий(ая) по доверенности от

"03" марта 2020

г.

серия 39АА N 0000000

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

Васильева Василия Васильевича

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

236000, г. Калининград, ул. Луговая, д. 00, кв. 0

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

В связи с планируемой

вырубкой (сносом)

обрезкой, пересадкой зеленых насаждений

(нужное подчеркнуть)

в целях осуществления строительства

(указать в соответствии с пунктом 1.3 Административного регламента)

на земельном участке, расположенном по адресу: г. Калининград,

ул. Автомобильная, КН 39:15:000000:0000

(указать адрес или месторасположение земельного участка, его кадастровый номер (при наличии)

площадью

1900

кв. м,

находящемся в

собственности

(указать площадь земельного участка)

(указать вид права, на котором используется земельный участок)

прошу оформить и выдать порубочный билет на вырубку (снос), обрезку и/или пересадку зеленых насаждений.

Сведения об объекте недвижимого имущества, расположенном на земельном участке (наименование, иная информация, позволяющая идентифицировать объект):

(указываются при наличии такого объекта/объектов в случае обращения заявителя в целях, предусмотренных подпунктами 5, 8-10 пункта 1.3 Административного регламента)

Необходимые сведения:
Сведения о разрешении на строительство (при необходимости)
27 декабря	20	17	г.	N	39-RU3900000-000-2017
Сведения о документе, являющегося результатами лесопатологического обследования:
	20		г.	N
Сведения об экспертном заключении результатов санитарно-эпидемиологической экспертизы:
	20		г.	N
Сведения о предписании главного государственного инспектора безопасности дорожного движения Калининградской области:
	20		г.	N
Сведения о предостережении о необходимости соблюдения требований содержания объектов культурного наследия:
	20		г.	N
Сведения об утвержденном проекте компенсационного озеленения/проекте реконструкции зеленых насаждений:
06 июля	20	20	г.	N	038-19/у-00-000
Место посадки зеленых насаждений: ул. Автомобильная, КН 39:15:000000:00
Реквизиты платежного поручения оплаты компенсационной стоимости:
08 мая	20	21	г.	N	258
Реквизиты оплаты компенсационного озеленения:
01 июня	20	21	г.	N	86
Реквизиты оплаты компенсационного озеленения:
	20		г.	N
на земельном участке, расположенном по адресу:
(указать адрес или месторасположение земельного участка, его кадастровый номер (при наличии)
площадью		кв. м	, находящемся в
(указать площадь земельного участка)						(указать вид права, на котором используется земельный участок)
прошу оформить и выдать порубочный билет на вырубку (снос), обрезку и/или пересадку зеленых насаждений.
Сведения об объекте недвижимого имущества, расположенном на земельном участке (наименование, иная информация, позволяющая идентифицировать объект):
(указываются при наличии такого объекта/объектов в случае обращения заявителя в целях, предусмотренных подпунктами 5, 8-10 пункта 1.3 Административного регламента)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

"

16

"

июня

20

21

г.

"

11

"

ч.

"

35

"

мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу

(указать адрес)

X

выдать при личном обращении

Иванов

Иванов И.И.

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Вход. N ________, дата ___________________