Приложение. Заявление о предоставлении единовременной компенсации за вред здоровью в соответствии со статьей 39 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению единовременной компенсации
за вред здоровью инвалидам вследствие
Чернобыльской катастрофы

                                       ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       дата рождения ____________________

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       серия __________ номер ___________

                                       выдан ____________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон номер СНИЛС ______________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                  Заявление

     Прошу предоставить единовременную компенсацию  за  вред   здоровью в

соответствии со статьей 39  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю, что ___________________ военнослужащим, сотрудником органов

                   (указать нужное)

(не  являюсь/являюсь)   внутренних    дел,   учреждений    и      органов

уголовно-исполнительной системы,  Государственной  противопожарной службы

Министерства   Российской   Федерации   по   делам  гражданской  обороны,

чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,

органов  по  контролю  за оборотом  наркотических средств и  психотропных

веществ, таможенных органов  и федеральных органов  налоговой  полиции, и

других  силовых   ведомств, а также пенсионером из их числа,  в том числе

 ныне работающим (независимо от места работы).

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\ в отделение почтовой связи АО "Почта России" N ______________________

\-/                             /---------------------------------------\

/-\ в банк: филиал N ______ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-/                             \---------------------------------------/

"___" _______________           ___________ ______________________________

        (дата)                   (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

документы принял           ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на предоставление  единовременной  компенсации

за вред здоровью в соответствии со статьей 39 Закона Российской Федерации

"О  социальной  защите   граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

     гр. ________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

принял                     ________________________________

регистрационный номер/дата ________________________________

подпись специалиста        ________________________________

телефон                    ________________________________