Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате единовременной денежной выплаты
молодым специалистам учреждений бюджетной
сферы в Саратовской области

            Руководителю ________________________________________________

                         (название органа социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ный):

по месту жительства ____________________________________________________,

                         (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

      (индекс, адрес заявителя, дата регистрации, срок регистрации)

фактически проживающая(щий) ____________________________________________.

                                     (индекс, адрес заявителя)

тел. дом _____________ тел. раб. ___________ моб.тел. ___________________

адрес электронной почты _______________________ СНИЛС ___________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии с Законом Саратовской области от 3 августа 2011

года N 96-ЗСО "О социальной  поддержке  молодых  специалистов  учреждений

бюджетной  сферы  в  Саратовской  области"  предоставить   единовременную

денежную выплату за первый/второй/третий (нужное подчеркнуть) год  работы

в учреждении бюджетной сферы, как  молодому  специалисту,   окончившему в

________ году ___________________________________________________________

                            (наименование учебного заведения)

и работающему по специальности __________________________________________

                                        (указать специальность)

в ______________________________________________________________________,

     (наименование учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

расположенном по адресу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес учреждения бюджетной сферы в Саратовской области)

     О себе дополнительно сообщаю:

     Единовременная денежная выплата  за  первый/  второй/  третий(нужное

подчеркнуть) год работы мне  не  предоставлялась/  предоставлялась(нужное

подчеркнуть)

     Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6
7.

     Прошу  перечислить  предоставленную  мне   единовременную   денежную

выплату(выбрать один из вариантов):

/-\ через почтовое отделение ____________________________________________

\-/

/-\ через кредитную организацию: ________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20__ г.    ___________________________________________

                              (подпись заявителя (представителя заявителя

                                   - в случае заполнения заявления

                                       представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

______________________________________________ на основании доверенности,

       (Ф.И.О. представителя заявителя)

выданной _____ _____________ 20____ г. за N _______________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "__" ________ 20__ года N ______________

                                   (дата регистрации)     (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

единовременной  денежной  выплаты  в  соответствии  с Законом Саратовской

области от 3 августа 2011 года N 96-ЗСО "О социальной  поддержке  молодых

специалистов учреждений бюджетной сферы в  Саратовской  области"  приняты

"___" ______________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N _____________________

_________________________________                  ______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                    (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. _______________________