Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по постановке на учет лиц, нуждающихся в проживании
в жилых помещениях в домах системы социального
обслуживания граждан по договору найма
специализированного жилого помещения
из специализированного государственного
жилищного фонда Саратовской области

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ _____ года рождения, место рождения __________________

_________________________________________________, пол _________________,

паспорт: серия ______ N _______, выдан __________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________, код подразделения _________, зарегистрированный

(проживающий) по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии   с  частью 3 статьи 13,  пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

на  разглашение  (представление)  уполномоченному  органу  исполнительной

власти  области  в  сфере  здравоохранения   и     уполномоченному органу

исполнительной власти области в сфере социальной  защиты  -  министерству

труда и социальной  защиты  Сара