Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по постановке на учет лиц, нуждающихся в проживании
в жилых помещениях в домах системы социального
обслуживания граждан по договору найма
специализированного жилого помещения
из специализированного государственного
жилищного фонда Саратовской области

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ _____ года рождения, место рождения __________________

_________________________________________________, пол _________________,

паспорт: серия ______ N _______, выдан __________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________, код подразделения _________, зарегистрированный

(проживающий) по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии   с  частью 3 статьи 13,  пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                     (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

на  разглашение  (представление)  уполномоченному  органу  исполнительной

власти  области  в  сфере  здравоохранения   и     уполномоченному органу

исполнительной власти области в сфере социальной  защиты  -  министерству

труда и социальной  защиты  Саратовской  области  сведений,  составляющих

врачебную тайну, а  именно  сведений  об  отсутствии   противопоказаний к

проживанию в доме системы социального обслуживания.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а  именно  сведения  об  отсутствии   противопоказаний к

проживанию в жилом помещении в  домах  системы  социального  обслуживания

граждан  в  рамках  межведомственного  информационного   взаимодействия в

соответствии с Федеральным законом от 27  июля  2010  года   N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" ______________ _____ года        ___________ ______________________

                                        (подпись)     (И.О. Фамилия)