Приложение N 1. Заявление о принятии гражданина на учет в качестве нуждающегося в проживании в жилом помещении в домах системы социального обслуживания граждан

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по постановке на учет лиц, нуждающихся в проживании
в жилых помещениях в домах системы социального
обслуживания граждан по договору найма
специализированного жилого помещения
из специализированного государственного
жилищного фонда Саратовской области

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (должностному лицу органа исполнительной власти

                                  области, осуществляющему управление

                            специализированным государственным жилищным

                            фондом области - жилыми помещениями в домах

                              системы социального обслуживания граждан)

                           от ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                           _____________________________________________,

                           проживающего (ей) по адресу:__________________

                           _____________________________________________,

                           паспорт ______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                  Заявление

     Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося  в   проживании в

жилом помещении в домах системы социального обслуживания граждан.

     Состав моей семьи ______ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

                                     жительства)

     2) супруг(а) ______________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     Достоверность     представленных    сведений     подтверждаю.     Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в  случае  утраты  оснований,  дающих  право  на   получение жилого

помещения по договору найма специализированного жилого помещения в  домах

системы социального обслуживания граждан, или  при  возникновении  других

обстоятельств,  при  которых  необходимость   в     предоставлении жилого

помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30  дней  со  дня

возникновения таких изменений.

"___" ____________ 20___ года              Подпись заявителя ____________

Контактный телефон ____________________

     Документы,  удостоверяющие  личность  и  принадлежность  к  льготным

категориям проверил специалист:

                                           ______________/_______________

--------------------------------(линия отрыва)---------------------------

                                   Расписка

     Заявление, документы для постановки на учёт в качестве  нуждающегося

в проживании в жилом помещении в домах системы  социального  обслуживания

граждан приняты

(N учётной записи _______________________) "____" _____________ 20___ год

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись лица, принявшего документы)

Телефон: ______________________________