Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена,
за плату на торгах"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании п. 6 ч. 4 ст. 39.11 Земельного кодекса Российской Федерации прошу провести аукцион на право заключения договора аренды земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, площадью _____________, расположенного по адресу: __________

________________________________________________________________________,

категория земель: ______________________________________________________,

вид разрешенного использования: ________________________________________,

кадастровый N __________________________________________________________.

     Цель использования земельного участка: _____________________________

________________________________________________________________________.

банковские реквизиты счета для возврата задатка _________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

            Дата                            Подпись/ФИО