Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Губкинского
от 15 октября 2021 г. N 1494

                           кому: ________________________________________

                                      (орган местного самоуправления)

                           от: __________________________________________

                                        (Ф.И.О. супруга (супруги)

                           паспорт: _____________________________________

                                        (серия, номер, дата выдачи,

                           ______________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего документ)

                           проживающего (ей) по адресу: _________________

                                                 (адрес места жительства)

                           контактная информация: _______________________

                           ______________________________________________

                                   (домашний, мобильный телефон,

                                        адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  пунктом  6.6  Порядка  предоставления социальных

выплат    на    приобретение   (строительство)  жилья  молодым  семьям  в

Ямало-Ненецком    автономном    округе,    утвержденного   постановлением

Правительства  Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 февраля 2019 года

N  112-П  (далее  -  Порядок),  прошу  выдать  свидетельство  о  праве на

получение социальной выплаты.

     1.   С  момента  подачи  документов  на  участие  в  мероприятии,  в

информации  о  молодой  семье  произошли  следующее  (ие)  изменение  (я)

(выбрать нужное):

/--\

|  |рождение (усыновление/удочерение) ребенка (детей);

|--|

|  |регистрация (расторжение) брака

|--|

|  |смена членом семьи фамилии и /или имени и /или отчества;

|--|

|  |установление в отношении ребенка категории "ребенок-инвалид";

|--|

|  |у члена семьи изменились данные документа, удостоверяющего личность;

|--|

|  |иное ________________________________________________________________

\--/                       (указать какое произошло изменение)

/--\

|  |изменение не произошло.

\--/

     1. Состав семьи:

Супруг: _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

Супруга: ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

Дети:

______________ __________________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

______________ __________________________________________________________

  (сын/дочь)                  (Ф.И.О., дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия: _______ N_______

                                   (вид документа)

выдан: __________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________ СНИЛС: _______________________

                                                      (при наличии)

     Заполняется, если в блоке 1 указаны соответствующие изменения.

1. __________________________ ___________________________________________

   родственная связь - супруг                 (Ф.И.О.)

       (супруга) сын (дочь)

1.1. Ранее менялись фамилия, имя, отчество (нужное подчеркнуть):

1.1.1. __________________________________________________________________

                  (указать ранее измененную фамилию, имя или

                       отчество, а также дату изменения)

1.1.2. Причина изменения: _______________________________________________

1.1.3. Документ - основание изменения ___________________________________

                                               (вид документа)

серия: __________ N __________ дата выдачи: _____________________________

1.2. Ранее менялся документ, удостоверяющий личность:

1.2.1. ___________________________ серия: ______________ N ______________

             (вид документа)

дата выдачи: ______________________ код подразделения: __________________

2. Желаем изменить направление использования социальной выплаты(1):

/--\

|  |с погашение ипотечного кредита на приобретение жилья;

|--|

|  |с  приобретения  жилого  помещения  на  погашение  ипотечного

|  |кредита.

\--/

3. Социальную выплату желаем направить на(2): ___________________________

_________________________________________________________________________

          (указать направление использования социальной выплаты)

4. Жилое помещение будет приобретаться (нужное выделить):

/--\

|  |на первичном рынке жилья (новостройка);

|--|

|  |на вторичном рынке жилья.

\--/

     Наша  семья  согласна на получение социальной выплаты в порядке и на

условиях, которые установлены Порядком.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________ на ________л. в _______экз.;

        (наименование и номер документа)

2) _________________________________________ на ________л. в _______экз.;

        (наименование и номер документа)

3) _________________________________________ на ________л. в _______экз.;

        (наименование и номер документа)

4) _________________________________________ на ________л. в _______экз.;

        (наименование и номер документа)

________________________________ _______________ ________________________

       (Ф.И.О. полностью)           (подпись)            (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

________________________________ _______________ ________________________

  (должность, Ф.И.О. полностью)     (подпись)           (дата)";

     Способ получения документов (результата услуги):

/--\

|  |  через МФЦ;

|--|

|  |  по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |  в  форме  электронного   документа,   подписанного   уполномоченным

|  |  должностным  лицом  с  использованием  усиленной  квалифицированной

|  |  электронной подписи.

\--/

"_____" _________________20__ года Личная подпись________________________