Приложение 3. Заявка для участия в заседании Думы города Губкинского (постоянной комиссии)

Приложение 3
к Регламенту
Думы города
Губкинского

                                     Председателю Думы города Губкинского

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                Заявка

           для участия в заседании Думы города Губкинского

                        (постоянной комиссии)

     Я, _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О.) (последнее - при наличии),

паспорт серия_______ номер__________,выдан_______________________________

_________________________________________________"___" _______ ____ года,

               (кем и когда выдан)

прошу допустить  меня  к  участию  в  заседании  Думы  города Губкинского

(постоянной  комиссии),  которое состоится "_____"________________ года в

_____ час. _____ мин. по адресу

________________________________________________________________________.

Контактные данные гражданина:

телефон _________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

электронная почта _______________________________________________________

Являюсь представителем(1) ______________________________________________,

            (наименование организации (юридического лица), общественного

                объединения, государственного органа, органа местного

              самоуправления, представителем которого является гражданин)

Реквизиты доверенности(1) _______________________________________________

Дата ____________ Подпись ________________

-----------------------------

     (1)  Заполняется, если гражданин является представителем организации

(юридического  лица), общественного объединения, государственного органа,

органа местного самоуправления.