Приложение 2. Согласие кандидата на утверждение его членом общественной палаты и на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
об общественной палате
городского округа город
Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                              Главе города Губкинского

                                              ___________________________

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              (Ф.И.О., паспортные данные,

                                                   место жительства)

                               СОГЛАСИЕ

     Я, _______________________________________, (Ф.И.О.) даю согласие на

утверждение  меня  членом  общественной  палаты  городского  округа город

Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа.

     С    Положением  об  общественной  палате  городского  округа  город

Губкинский  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  утвержденным  решением

Думы  города  Губкинского  от  _____ ______________ 20__г. N ___________,

ознакомлен (а).

     Подтверждаю,  что не подпадаю под ограничения, установленные статьей

8  и  статьей 11 Положения об общественной палате городского округа город

Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа.

     С  целью  обеспечения  участия в процедуре утверждения (определения)

нового  члена  общественной  палаты  городского  округа  город Губкинский

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  даю  согласие  на  обработку  своих

персональных данных ____________________________________________________,

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

______________________________, в том числе любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения, место рождения;

     - адрес места жительства;

     - телефон;

     - семейное, социальное положение;

     - сведения о профессии, образовании.

     Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

________________ ________________ _______________________________________

      (дата)         (подпись)             (расшифровка подписи)