Приложение 1. Анкета кандидата в члены общественной палаты городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение 1
к Положению
об общественной палате
городского округа город
Губкинский Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                АНКЕТА

          кандидата в члены общественной палаты городского

     округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

                  (если изменялось, указать когда и по какой причине)

5. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (паспорт (серия, номер, когда и кем выдан),

                      либо документ, заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

              иной населенный пункт, улица, N дома, квартиры)

7. Место работы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность)

8. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (высшее, среднее специальное (техническое), среднее.

        Наименование учебного заведения. Обязательно указываются

        (при наличии) юридическое образование и ученая степень)

9. Наличие наград _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид, когда, кем и за что выданы)

__________________ ________________ _____________________________________

       (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

10. Партийность

_________________________________________________________________________

                           (наименование партии)

__________________ ________________ _____________________________________

      (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)