Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 1 октября 2021 г. N 315-823/21П/од/787-о "Об утверждении Временного порядка прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории Нижегородской области, к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" и финансируемым по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 1 октября 2021 г. N 315-823/21П/од/787-о
"Об утверждении Временного порядка прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории Нижегородской области, к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" и финансируемым по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц"

С изменениями и дополнениями от:

30 ноября 2021 г.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 26 января 2022 г. N 315-84/22П/од/43-о настоящий документ признан утратившим силу с 1 января 2022 г.

С целью организации первичного прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" и финансируемым по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц (далее - медицинские организации), приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Временный порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории Нижегородской области, к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" и финансируемым по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц (далее - Временный порядок), и ввести в действие с 06.10.2021.

2. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Захаров А.А.) довести настоящий приказ до сведения медицинских организаций.

3. Отделу организации документооборота Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Чуслина О.В.) довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций.

4. Руководителям медицинских организаций и страховых медицинских организаций, заключивших с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, обеспечить исполнение требований прилагаемого Временного порядка.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области (Михайлова Г.В.) и заместителя директора по цифровому развитию и защите информации Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Кукушкин В.А.).

Заместитель Губернатора, министр

Д.В. Мелик-Гусейнов

Директор

С.И. Ермолова

ГАРАНТ:

Настоящий Порядок вводится в действие с 6 октября 2021 г. и действует до 31 декабря 2021 г.

Утвержден
совместным приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-823/21П/од
и Территориального Фонда
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области N 787-о
от 1 октября 2021 года

Временный порядок
прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории Нижегородской области, к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" и финансируемым по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц

С изменениями и дополнениями от:

30 ноября 2021 г.

1. Общие положения

1.1. Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС на территории Нижегородской области, к медицинским организациям (далее - МО), участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" и финансируемым с 2022 года по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц (далее - Порядок), регулирует вопросы взаимодействия участников ОМС при прикреплении и учете граждан, застрахованных по ОМС на территории Нижегородской области (далее - застрахованные лица), по профилю "стоматология" на переходный период с 06.10.2021 по 31.12.2021.

1.2. Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения по выбору МО лицами, застрахованными на территории других субъектов Российской Федерации, имеющими право на получение первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология", оплачиваемой по стоматологическим группам заболеваний при осуществлении Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС) межтерриториальных расчетов.

1.3. Выбор или замена МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в МО, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", с заявлением о выборе МО (далее - выбор/замена МО по заявлению).

Информация об изменениях:

Пункт 1.4 изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

См. предыдущую редакцию

1.4. МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", осуществляет учет лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) и прикрепленных к ней по заявлениям (взрослое и/или детское население), и несет ответственность перед страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и ТФОМС за достоверность информации о прикреплении застрахованных лиц. Для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" застрахованные лица имеют право осуществить выбор/замену МО по заявлению, но не чаще одного раза в календарном году, за исключением случаев изменения места жительства застрахованного лица.

1.5. Основной целью переходного периода является формирование реестра застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям на основании заявления по профилю "стоматология". Прикрепление к медицинским организациям по профилю "стоматология" в переходный период осуществляется следующими способами:

- на основании личного заявления застрахованного лица либо законного представителя его интересов;

- по территориальному принципу в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 08.07.2021 N 315-557/21П/од "Об утверждении зон обслуживания населения за медицинскими организациями Нижегородской области, оказывающими стоматологическую помощь".

1.6. Настоящий Порядок вводится в действие с 06.10.2021 и действует до 31.12.2021.

Информация об изменениях:

Раздел 2 изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

См. предыдущую редакцию

2. Особые положения

В связи с отсутствием на момент введения в действие настоящего Порядка в системе обязательного медицинского страхования Реестра прикрепленных застрахованных лиц к МО, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" (далее - Реестр по профилю "стоматология"), по заявлениям, в целях организации оказания медицинской помощи по профилю "стоматология" в период формирования Реестра по профилю "стоматология", соблюдения преемственности способов оплаты медицинской помощи, сохранения финансовой устойчивости МО, а также недопущения нарушения прав застрахованных лиц на доступную и качественную медицинскую помощь по профилю "стоматология" вводится переходный период.

На период действия переходного периода в системе ОМС Нижегородской области в рамках взаимодействия участников, организующих прикрепление застрахованных лиц, учет прикрепленного населения, вводятся следующие термины и понятия:

Прикрепление застрахованного лица по заявлению (далее - ЗЗЛ) - персонифицированное прикрепление к МО, оказывающим в системе ОМС первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", по заявлению застрахованного лица.

При прикреплении застрахованного лица по заявлению (с 06.10.2021 по 06.12.2021) МО направляет в электронном виде информацию (заявление) посредством автоматизированной информационной системы (далее - АИС) "Прикрепление" в ТФОМС согласно установленному порядку (Приложение 1). Регламент подключения, инструкции по АИС "Прикрепление" размещены на информационном портале ТФОМС в разделе "ИС ТФОМС/АИС "Прикрепление". Данные заявления (внесенные в АИС "Прикрепление") являются основой формирования в каждой МО базы застрахованных лиц для оказания им медицинской помощи по профилю "стоматология", учета движения застрахованных лиц объектом контроля со стороны СМО и ТФОМС, а также согласования протоколов численности застрахованных лиц по профилю "стоматология".

Прикрепление по территориальному признаку (далее - ТПЗЛ) - персонифицированное прикрепление к МО, оказывающим в системе ОМС первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", лиц из Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (далее - РС ЕРЗ), не вошедших в Реестр, сформированный при прикреплении медицинскими организациями застрахованных лиц по их заявлениям в период с 06.10.2021 по 06.12.2021.

Данное прикрепление осуществляется ТФОМС с 07.12.2021 по следующему алгоритму:

На первом этапе определяется перечень МО, подавших заявки на включение в Территориальную программу ОМС в части оказания медицинской помощи по профилю "стоматология" на 2022 год.

На втором этапе определяется численность застрахованных лиц, прикрепленных по территориальному признаку к какой-либо МО, согласно приказу министерства здравоохранения Нижегородской области от 08.07.2021 N 315-557/21П/од "Об утверждении зон обслуживания населения за медицинскими организациями Нижегородской области, оказывающими стоматологическую помощь", осуществляющей медицинскую деятельность по программе ОМС.

Численность ЗЗЛ, численность ТПЗЛ, включенных в Реестр по профилю "стоматология" по заявлениям, включается ТФОМС в расчет (с учетом половозрастных групп, определенных Тарифным соглашением в системе ОМС на соответствующий период) дифференцированных подушевых нормативов на амбулаторно-поликлиническую помощь по профилю "стоматология".

Учет, обработка и контроль персонифицированного движения застрахованных, вошедших в численность ТПЗЛ по профилю "стоматология", осуществляется ТФОМС (в полном объеме) и соответствующими СМО (в отношении застрахованных ими лиц из данной численности).

3. Взаимодействие МО, СМО и ТФОМС при прикреплении застрахованных лиц и их учете

3.1. Заявление о выборе/замене МО подается застрахованным лицом или его представителем на имя руководителя МО. К рассмотрению принимаются Заявления о прикреплении, поданные не ранее 01.10.2016. В случае появления в АИС Заявлений, поданных одним ЗЛ в разные МО, действующим считается Заявление с более поздней датой. Прикрепление ЗЛ, впервые обратившихся в МО в период с 06.10.2021, будет осуществляться только при использовании шаблона Заявления (Приложение 2). Заявление подается один раз в календарном году, за исключением случаев изменения места жительства застрахованного лица.

3.2. Основной целью первого этапа прикрепления к медицинским организациям по профилю "стоматология" является формирование реестра застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям на основании заявления по профилю "стоматология" с 01.10.2016 по 05.10.2021 и с 06.10.2021 по 06.12.2021.

3.3. При подаче заявления предъявляются оригиналы документов, указанных в пункте 5 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

3.4. При осуществлении выбора/замены МО на основании заявления застрахованное лицо должно быть ознакомлено МО с режимом работы и порядком организации медицинской помощи в неотложной и плановой формах, а также порядком его направления в другие МО для оказания ему бесплатно первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" в случае отсутствия в данной МО необходимых ресурсных возможностей (врачей-специалистов, подразделений, лечебного или диагностического оборудования).

3.5. МО обязана проинформировать застрахованное лицо о возможности быть прикрепленным только к одной МО для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология", за исключением случаев изменения места жительства застрахованного лица.

По результатам информирования застрахованного лица оформляется "Информированное согласие застрахованного лица с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" при выборе МО" по форме (Приложение 3) с 06.10.2021 по 06.12.2021.

3.6. МО, в которую поступило заявление застрахованного лица, в день принятия руководителем МО решения о прикреплении застрахованного лица:

3.6.1. Осуществляет сканирование (светокопирование) и сохранение в бумажном и электронном виде подписанного руководителем МО заявления застрахованного лица о выборе МО;

3.6.2. Посредством имеющегося информационного ресурса (АИС "Прикрепление") формирует заявку на прикрепление в электронном виде (с обязательным приложением сканированной копии поданного заявления на прикрепление) и в течение трех рабочих дней с даты подачи заявления направляет запрос в ТФОМС для установления (проверки) страховой принадлежности застрахованного лица и факта прикрепления по профилю "стоматология" ранее по заявлению к какой-либо МО;

3.6.3. При прикреплении застрахованного лица одновременно к двум МО по заявлению, поданному в один день, прикрепление будет осуществлено к МО, в которой застрахованный обслуживался последний раз (по данным реестров оказанной медицинской помощи). Будут рассматриваться случаи обращений начиная с 01.10.2016.

3.7. Заявления, оформленные ранее 06.10.2021, МО направляет в электронном виде посредством АИС "Прикрепление" в ТФОМС согласно установленному порядку до 06.12.2021 включительно согласно Приложению 1.

Информация об изменениях:

Раздел 3 дополнен пунктом 3.8. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

3.8. В срок до 02.12.2021 ТФОМС Нижегородской области принимает от МО список (согласно Приложению 4) прикрепленных по заявлению застрахованных лиц Нижегородской области для оказания услуг амбулаторной стоматологической помощи:

- с 01.10.2016 по 05.10.2021 - по заявлениям;

- с 06.10.2021 по заявлениям нового образца.

Далее ТФОМС Нижегородской области осуществляет дополнительную загрузку в АИС "Прикрепление" сведений о данных лицах и направляет файлы с результатами загрузки в МО в срок до 03.12.2021.

После выполнения ТФОМС Нижегородской области прикрепления по спискам МО необходимо для каждого прикрепленного загрузить скан-копию заявления застрахованного лица на прикрепление для услуг амбулаторной стоматологической помощи.

Информация об изменениях:

Раздел 3 дополнен пунктом 3.9. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

3.9. После завершения первого этапа прикрепления застрахованных лиц к МО по профилю "стоматология" выполняются следующие действия:

- ТФОМС Нижегородской области формирует по состоянию на 07.12.2021 списки прикрепленных застрахованных лиц согласно Приложению 5 в формате xlsx, подписывает присоединенной квалифицированной электронной подписью директора ТФОМС Нижегородской области и направляет в МО;

- в срок до 09.12.2021 МО направляет в ТФОМС Нижегородской области ответное письмо, подтверждающее факт прикрепления указанных в списке застрахованных лиц, а также гарантирующее последующую загрузку скан-копий заявлений на прикрепление застрахованных лиц для услуг амбулаторной стоматологической помощи, в срок до 29.12.2021. К письму должен прилагаться исходный список (файл) прикрепленных застрахованных лиц, подписанный присоединенной квалифицированной электронной подписью руководителя МО (дополнительно к уже имеющейся электронной подписи директора ТФОМС Нижегородской области).

При отсутствия у руководителя МО возможности использования электронной подписи список предоставляется на бумаге в прошнурованном и опечатанном виде за подписью руководителя МО.

Для МО, не направивших указанное письмо-подтверждение, численность прикрепленных застрахованных лиц будет считаться равной количеству застрахованных лиц, для которых в АИС "Прикрепление" имеются скан-копии заявлений.

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

3.10. Основной целью второго этапа прикрепления к медицинским организациям по профилю "стоматология" является формирование реестра застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям по территориальному признаку с 07.12.2021 по 31.21.2021.

Информация об изменениях:

Нумерация пункта изменена. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

3.11. ТФОМС в рамках информационного взаимодействия по вопросам прикрепления застрахованных граждан к МО, оказывающим первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", их учета и контроля:

- является администратором персонифицированного Реестра по профилю "стоматология" в разрезе лиц, прикрепленных по заявлению;

- в рабочие дни осуществляет рассмотрение запросов, поступающих от МО в автоматизированной информационной системе АИС "Прикрепление" (сформированных в соответствии с правилами информационного взаимодействия), на возможность прикрепления застрахованных лиц к МО по профилю "стоматология", по результатам которого уведомляет о прикреплении/отказе в прикреплении МО, направившую запрос, и, при согласовании прикрепления, уведомляет МО, к которой ранее было прикреплено застрахованное лицо (при прикреплении ранее по заявлению или базовому принципу), о снятии застрахованного лица с прикрепления по "стоматологии".

Приложение 1
к Временному порядку прикрепления
и учета граждан, застрахованных по ОМС
на территории Нижегородской области, к
медицинским организациям, участвующим в
реализации Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь по профилю
"стоматология" и финансируемым по подушевому
нормативу на прикрепившихся лиц

Порядок
прикрепления застрахованных лиц к МО-фондодержателю

Ведение информации, связанной с прикреплением застрахованных лиц (далее - ЗЛ) к МО-фондодержателю, выполняется в среде АИС "Стоматология".

1. Порядок прикрепления к МО-фондодержателю ЗЛ, выбравших ее для оказания стоматологической медицинской помощи.

1.1. МО-фондодержатель выполняет прикрепление ЗЛ, выбравших ее для оказания стоматологической МП, на основании заявления ЗЛ, в течение 1 рабочего дня с момента подачи ЗЛ соответствующего заявления.

1.2. МО-фондодержатель вносит в АИС "Стоматология" сведения о вновь прикрепившихся ЗЛ, в том числе: ФИО, дату рождения, номер полиса ОМС, дату прикрепления, основание прикрепления, адрес регистрации, адрес фактического проживания (при несовпадении его с адресом регистрации).

2. Прикрепление ЗЛ к МО-фондодержателю по территориальному принципу.

2.1. ТФОМС ежедневно выполняет следующие действия:

- используя РС ЕРЗ, выявляет ЗЛ, не прикрепленных к МО-фондодержателю;

- ежедневно в среде АИС "Стоматология" осуществляет прикрепление ЗЛ к МО-фондодержателю согласно приказу министерства здравоохранения Нижегородской области от 08.07.2021 N 315-557/21П/од "Об утверждении зон обслуживания населения за медицинскими организациями Нижегородской области, оказывающими стоматологическую помощь" на основании адреса проживания (при отсутствии таких сведений - на основании адреса регистрации).

2.2. МО-фондодержатель в срок не позднее предпоследнего рабочего дня текущего месяца подтверждает прикрепление ЗЛ из числа прикрепленных к МО.

2.3. При невозможности осуществить прикрепление ЗЛ МО-фондодержатель формирует в среде АИС "Стоматология" и направляет в ТФОМС на ViPNet-адрес "52(ТФОМС_НО)_Вед.специалист ОВиСИС" файл, содержащий список ЗЛ, прикрепление которых не выполнено, с указанием причин (Приложение В.3.1 к Положению об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области). Файл должен иметь Excel-формат; наименование файла задается по шаблону: МО_ММ_N, где: МО - реестровый код МО-фондодержателя (Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - F003), ММ - текущий месяц, N - порядковый номер файла в текущем месяце.

2.4. Министерство здравоохранения Нижегородской области обеспечивает актуальность сведений о зонах обслуживания населения медицинскими организациями.

Приложение 2
к Временному порядку прикрепления
и учета граждан, застрахованных по ОМС
на территории Нижегородской области, к
медицинским организациям, участвующим в
реализации Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь по профилю
"стоматология" и финансируемым по подушевому
нормативу на прикрепившихся лиц

Форма заявления
о выборе/замене медицинской организации

	Руководителю
	МО ___________________________________
	ФИО ___________________________________

Заявление

I. Информация о гражданине
1.1. Фамилия
1.2. Имя
1.3. Отчество (при наличии)
1.4. Пол:	муж.				жен.
1.5. Дата рождения:
1.6. Место рождения
1.7. Гражданство:
1.8. Полис ОМС: N
1.9. Страховая медицинская организация:
1.10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)									- -
1.11. ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ:
серия:				номер				дата выдачи:
1.12. АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ:
1.13. АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
1.14. Контактный телефон: код						домашний			рабочий
						мобильный
1.15. E-mail

II. Сведения о представителе (при оказании медицинской помощи детям)

2.1. Фамилия

2.2. Имя

2.3. Отчество (при наличии)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

(нужное отметить знаком "V")

мать

отец

иное

2.5. Вид документа удостоверяющего личность

2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающие полномочия законного представителя:

2.6. Серия:

2.7. Номер

2.8. Дата выдачи:

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код

домашний

рабочий

мобильный

III. Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации

для получения стоматологической помощи в рамках территориальной программы ОМС.

III. Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления
Я,		, осознаю, что (представляемый) буду (будет) откреплен(а) от медицинской организации
(наименование МО)
в которой ранее получал(а) стоматологическую помощь.
Подпись застрахованного лица
						г.
Подпись руководителя медицинской организации
							(Ф.И.О.)
					г.		М.П.

Приложение 3
к Временному порядку прикрепления
и учета граждан, застрахованных по ОМС
на территории Нижегородской области, к
медицинским организациям, участвующим в
реализации Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь по профилю
"стоматология" и финансируемым по подушевому
нормативу на прикрепившихся лиц

Информированное согласие
с условиями предоставления первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" при выборе медицинской организации

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

дата рождения "___" ___________ _____ г.,

подтверждаю, что при подаче заявления о выборе медицинской организации я в доступной для меня форме ознакомлен ответственным сотрудником данной медицинской организации с перечнем врачей-специалистов и количеством граждан, выбравших данную медицинскую организацию.

Мне разъяснен порядок организации медицинской помощи по профилю "стоматология" в неотложной и плановой формах, в том числе порядок получения направления в другие медицинские организации для оказания мне бесплатно первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" в случае отсутствия в данной медицинской организации необходимых ресурсных возможностей (врачей-специалистов, подразделений, лечебного или диагностического оборудования).

Я проинформирован о возможности быть прикрепленным в рамках календарного года для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология" только к одной медицинской организации.

"___" __________ ____ г. (дата согласия)

(подпись)		(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)
(подпись)		(фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя)

Информация об изменениях:

Порядок дополнен приложением 4. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

Приложение 4
к Временному порядку

Список
лиц, застрахованных в Нижегородской области, прикрепленных к медицинской организации по их заявлениям, с целью оказания услуг амбулаторной стоматологической помощи

ЕНП	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	СНИЛС (без разделителей)	Серия паспорта	Номер паспорта	Дни заявления (дата прикрепления)	Код МО

Информация об изменениях:

Порядок дополнен приложением 5. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 30 ноября 2021 г. N 315-1006/21П/од/936-О

Приложение 5
к Временному порядку

Список
прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц для оказания услуг амбулаторной стоматологической помощи

N	Код медицинской организации	Наименование медицинской организации	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Дата рождения	Пол (м/ж)	Дата прикрепления	СНИЛС	ЕНП

Подпись руководителя

МП

____________ подпись

____________________ расшифровка