Приложение N 3. Заявление об изменении личных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты ветеранам труда и
лицам, к ним приравненным"

                                              ОГКУ "Центр социальной

                                                поддержки населения"

Заявление
об изменении личных данных

1. Фамилия, Имя, Отчество (при наличии): ___________________________

2. Адрес  проживания в Калининградской области (регистрации по месту

жительства,  регистрации   по  месту  пребывания,  установленный   в

судебном порядке):

____________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: _____________________________________

3. Контактные данные:

телефон: _________, адрес электронной почты (при наличии): _________

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Реквизиты документа
	Серия	Номер	Дата выдачи	Срок действия

5. Прошу продлить (прекратить) предоставление:

N	Наименование меры социальной поддержки
1
2
3

в связи с изменением:

			фамилии, имени, отчества (при наличии)
			переменой места жительства
			паспортных данных
			расчетного счета, предъявленного для перечисления выплаты, либо способа перечисления
			выплаты
			Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять: 1. Наименование банка отделение/филиал банка р/счет 2. ОПС по месту жительства
			другое

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

                                         Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

6. При  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на  право и условия

получения мер социальной поддержки  (получение ежемесячной  денежной

выплаты    по    другим    основаниям,    предусмотренным    Законом

Калининградской  области  от  07 октября 2019 года N 318 "Социальный

кодекс  Калининградской области" либо федеральным законодательством;

перемена  места  жительства;  смена  фамилии,  имени,  отчества (при

наличии); закрытие (изменение) расчетного счета, предъявленного  для

перечисления   выплаты;   постоянное   проживание   в   стационарном

учреждении социального обслуживания; отбывание гражданином наказания

в учреждениях пенитенциарной системы), обязуюсь в течение 10-ти дней

сообщить о них в ОГКУ "Центр социальной поддержки населения".

Предупрежден (а) об  ответственности за предоставление недостоверной

информации и обязанности извещать об изменениях, влияющих на выплату

пособия. В случае обнаружения переплаты  пособия,  возникшей по моей

вине, обязуюсь возместить.

Против запроса дополнительных  сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых для продления пособия, не возражаю.

                                         Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

7. Являюсь _______________________________ на основании ____________

   (законным представителем (родителем, опекуном, попечителем)

        /доверенным лицом / поручителем - указать нужное)

_______________________________________________от __________ 20__ г.

(документ, подтверждающий полномочия заявителя)

Фамилия,  Имя,   Отчество  (при  наличии)  законного  представителя:

___________________________________________________________________,

адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрации по месту

жительства, регистрации по месту пребывания): _____________________,

контактный телефон: ____________, документ, удостоверяющий личность:

Серия		Дата рождения		Место рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации

                        Дата _____20__г. Подпись ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление N ________ и документы гражданина _________________ принял:

                               _____________________________________

                                     (дата, должность, подпись,

                                         фамилия специалиста)

- заполняется ОГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление поступило из МФЦ ________принял: _________________________

                            (дата)        (дата, должность, подпись,

                                              фамилия специалиста)

- заполняется специалистами отдела назначения
По данному заявлению изменения внесены.		"___" __________ 20___ г.
	Руководитель			/
	Исполнитель			/
	М.П.

- выдается МФЦ

                                              ______________________

                                                (наименование МФЦ)

Расписка
в приеме от заявителя документов для продления Государственной услуги

N дела: ____________________________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. (при наличии) предоставившего документы: ____________________

Телефон предоставившего документы: _________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
2.

__________________________________    ________________