Приложение N 2. Декларация об объекте общественного питания, являющегося свободной от COVID-19 зоной

Приложение N 2
к Указу Главы
Чувашской Республики
от 07.12.2021 N 205

ДЕКЛАРАЦИЯ

от ___ _____________ 20___ г.
_____________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное, в том числе фирменное (при наличии), наименование, организационно-правовая форма юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРИП)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) или основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________

Юридический адрес (место жительства индивидуального предпринимателя): _____________________________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________________

     Фактический адрес осуществления деятельности: ______________________

                                                   (указываются почтовый

_________________________________________________________________________

адрес, место нахождения, наименование объекта общественного питания)

     Численность работников _____________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

                                  (указываются контактный телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

     Настоящей декларацией подтверждаю, что  объект общественного питания

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта общественного питания)

соответствует условиям, указанным в абзацах двадцать втором - двадцать четвертом пункта 6 Указа Главы Чувашской Республики от 7 декабря 2021 г. N 205 "О мерах, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Чувашской Республики".

Достоверность представленных сведений, а также готовность к оказанию содействия в мониторинге исполнения организацией (индивидуальным предпринимателем) Указа Главы Чувашской Республики от 7 декабря 2021 г. N 205 "О мерах, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Чувашской Республики" подтверждаю.

Согласие на обработку персональных данных согласно приложению к настоящей декларации прилагаю.

Об административной ответственности за нарушение законодательства в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и невыполнение правил поведения при введении режима повышенной готовности в соответствии со статьями 6.3, 20.6.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также об уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации, проинформирован(а).

_____________________________	________________		____________________
(руководитель (уполномоченный представитель) организации, индивидуальный предприниматель)	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)