Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 3 декабря 2021 г. N 2764-п

Приложение N 5
к приказу от 12 февраля 2021 г. N 257-п
Министерства здравоохранения
Свердловской области

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

                      МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

                            (ОГРН, ИНН)

_________________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

Выписку/сведения из реестра лицензий просим предоставить:

<*> В    форме    электронного    документа,    подписанного    усиленной

квалифицированной электронной подписью.

<*> На  бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о

вручении.

<*> На бумажном носителе лично.

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

"___" ____________ 20__ г.              М.П.               ______________

                                                              (Подпись)

<*> Нужное указать.