Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 3 декабря 2021 г. N 2764-п

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
N 257-п от 12 февраля 2021 г.

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                             СВЕРДЛОВСКОЙ

                                                                  ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

   (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

   ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

Регистрационный N _______________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*>    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     <*>  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата
		(дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа
9	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
10	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
11	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
12	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о переоформлении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий

     II. В связи с:

     <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     <*>    изменением   перечня  выполняемых  работ  (услуг),  ранее  не

указанных в лицензии;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     <*> прекращением выполняемых работ (услуг);

     <*> изменением наименования деятельности и (или) работ (услуг);

     <*>    изменением   в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных    видов    деятельности,  если  необходимость  переоформления

лицензии определена этим нормативным правовым актом

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
8	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
9	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о переоформлении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий
10	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности <*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги) Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
10.2	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	(наименование органа (организации), выдавшего документ) (вид права) (кадастровый (условный) номер объекта права) (номер государственной регистрации права) (дата государственной регистрации права)
10.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, кем выдан)
10.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии
11	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1	Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии. Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
12	<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом *
12.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг) подлежащих исключению	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии

     *  пункт  2  постановления  Правительства  РФ от 01.06.2021 N 852 "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории  инновационного  центра  "Сколково")  и  признании утратившими

силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

          предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.              М.П.               ______________

                                                              (Подпись)

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил    в    лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области

                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     переоформления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории  инновационного  центра  "Сколково"),  а  лицензирующий  орган

Министерство  здравоохранения  Свердловской  области принял от лицензиата

"__"  ___________  20__  г.  за N __________ документы для переоформления

лицензии на медицинскую деятельность (<*> нужное указать):

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*>    изменением    адреса    места    осуществления    лицензиатом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     <*>  прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     <*>    прекращением    выполняемых    работ   (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     <*>  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     <*>    изменением   в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных    видов    деятельности,  если  необходимость  переоформления

лицензии определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Доверенность

     II. В связи с:

     <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     <*>  изменением  перечня  выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6	Доверенность

         Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:       должностное лицо лицензирующего

                                                    органа:

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________

  (реквизиты доверенности)                             М.П.

            М.П.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного
центра "Сколково")

                ПЕРЕЧЕНЬ ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

               ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕКРАЩАЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг)

      Перечень работ (услуг), подлежащих исключению из лицензии, в

  соответствии с пунктом 2 постановления Правительства РФ от 01.06.2021

    N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

   другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

       на территории инновационного центра "Сколково") и признании

   утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"

Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень работ (услуг), подлежащих исключению из лицензии

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного
центра "Сколково")

СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ,

                 АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ)

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

        По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

     1.1.  Перечень  медицинского  оборудования,  аппаратов,  приборов по

следующей  форме  (отдельно  по  каждому  разделу, соответствующему видам

работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) в соответствии со стандартами оснащения (по кабинетам)	Наименование медицинских изделий (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Договор на техническое обслуживание медицинских изделий	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6	7

     1.2.    Перечень  медицинских  инструментов,  расходного  материала,

медицинского  белья  по  следующей  форме  (отдельно  по каждому разделу,

соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам)	Наименование медицинского изделия (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6

     1.3.  Перечень  медицинской  мебели  по следующей форме (отдельно по

каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам)	Наименование (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на
территории инновационного
центра "Сколково")

   Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

              с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

        По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг)	Ф.И.О. специалиста (врач, медицинская сестра и т.д.) занимаемая должность	Сведения о регистрации специалиста в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)	Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы	Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы)	Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.