Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 3 декабря 2021 г. N 2764-п

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
N 257-п от 12 февраля 2021 г.

Входящий номер: _______________________ от _______________

          (заполняется лицензирующим органом)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                           В МИНИСТЕРСТВО

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                     СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ

   УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И

   ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

            НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
		(наименование документа) Выдан
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование документа) Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата (дата государственной регистрации)
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ (услуг)	Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
10	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
		(наименование органа (организации), выдавшего документ)
		(вид права) (кадастровый (условный) номер объекта права) (номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
11	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения, кем выдан)
12	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
13	Сведения о внесении информации о медицинской организации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (федеральный реестр медицинских организаций)
14	Сведения о внесении информации о медицинских работниках в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников)	Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
15	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме)
16	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
17	Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий	<*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о предоставлении лицензии <*> Не направлять выписку из реестра лицензий

<*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

          предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.              М.П.               ______________

                                                              (Подпись)

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

представил    в    лицензирующий   орган   Министерство   здравоохранения

Свердловской области

                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     предоставления     лицензии    на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории  инновационного  центра  "Сколково"),  а  лицензирующий  орган

Министерство  здравоохранения  Свердловской  области принял от лицензиата

"__" _________ 20__ г.

за  N  _______________________  документы, для предоставления лицензии на

медицинскую деятельность

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6	Доверенность

         Документы сдал                         Документы принял

соискатель лицензии/представитель         должностное лицо лицензирующего

      соискателя лицензии:                          органа:

_____________________________             _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________

  (реквизиты доверенности)                             М.П.

            М.П.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

                  ПЕРЕЧЕНЬ ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ,

                    АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ)

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

         По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

     1.1.  Перечень  медицинского  оборудования,  аппаратов,  приборов по

следующей  форме  (отдельно  по  каждому  разделу, соответствующему видам

работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) в соответствии со стандартами оснащения (по кабинетам)	Наименование медицинских изделий (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Договор на техническое обслуживание медицинских изделий	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6	7

     1.2.    Перечень  медицинских  инструментов,  расходного  материала,

медицинского  белья  по  следующей  форме  (отдельно  по каждому разделу,

соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам)	Наименование медицинского изделия (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6

     1.3.  Перечень  медицинской  мебели  по следующей форме (отдельно по

каждому разделу, соответствующему видам работ и услуг)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг) (по кабинетам)	Наименование (с указанием торговой марки и модели)	Количество	Год выпуска	Номер, дата регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5	6

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

   Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии

               с работами и услугами по специальностям

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

         По адресу места осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Заявляемые виды работ (услуг)	Ф.И.О. специалиста (врач, медицинская сестра и т.д.) занимаемая должность	Сведения о регистрации специалиста в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)	Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)	Интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы	Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы)	Сертификат специалиста/ свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность)

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

____________________________/_______________

     (должность, Ф.И.О.)        (подпись)

МП                    "___" ________________ 20__ г.