Приложение 2. Заявление на технический осмотр самоходных машин и других видов техники

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по техническому осмотру самоходных
машин и других видов техники на
территории Камчатского края

Управление государственного технического надзора Министерства транспорта и дорожного строительства Камчатского края

В _________________________________________________________________________

От ________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

индекс: ____________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его обособленного подразделения

__________________________________________________________________________

Тел.:___________________ ОГРИП: _________________ ИНН: ____________________

Заявление
на технический осмотр самоходных машин и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходных машин и других видов техники (далее - машины)

N п/п	Наименование, марка машины	Государ. регистр. знак	Год выпуска	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	Документ, подтверждающий право собственности

Платежное поручение об уплате госпошлины N _______ от "___"_______20____ г.

Сумма _____________________________________________________________ рублей.

Платежное поручение об уплате сборов N _______ от "___"_______20____ г.

Сумма _____________________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата осмотра: "___"________20___ г.

Время осмотра: ____________________

ТО машины доверяется провести: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________________ _________ ____________________________________________

(контактный телефон) (подпись) (фамилия, инициалы руководителя организации)

__________________

(дата, месяц, год)

М.П.

ТО машины провел: ___________ ____________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

N п/п	Наименование, марка машины	Государственный регистрационный знак	свидетельство о прохождении технического осмотра		Акт технического осмотра
			серия	номер	серия	номер

_____________ _____________ _____________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления

Дата: "___"__________20____ г.

Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора:

________________________________ Подпись: ___________