Приложение 1. Заявление на технический осмотр самоходных машин и других видов техники

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по техническому осмотру самоходных
машин и других видов техники на
территории Камчатского края

Управление государственного технического надзора Министерства транспорта и дорожного строительства Камчатского края

В _________________________________________________________________________

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца)

Тел.:___________________ ОГРИП: _________________ ИНН: ____________________

Адрес: ____________________________________________________________________

(адрес места проживания физического лица)

Заявление
на технический осмотр самоходных машин и других видов техники

Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других видов техники (далее - машины):

N п/п	Наименование, марка машины	Государ. регистр. знак	Год выпуска	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Номер двигателя	Документ, подтверждающий право собственности

Платежное поручение об уплате госпошлины N _______ от "___"_______20____ г.

Сумма _____________________________________________________________ рублей.

Платежное поручение об уплате сборов N _______ от "___"_______20____ г.

Сумма _____________________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины

Заполняется заявителем:

ТО машины прошу провести по адресу: _______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата осмотра: "___"________20___ г.

Время осмотра: ____________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление: Управлением государственного технического надзора Министерства транспорта и дорожного строительства Камчатского края

___________________________________________________________________________

(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________ ___________________________________________

(телефон) (адрес электронной почты)

Подпись _____________________ ___________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата _______________

ТО машины доверяется провести:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о доверенности, контактный телефон)

ТО машины провел: ________________ ______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

N п/п	Наименование, марка машины	Государственный регистрационный знак	свидетельство о прохождении технического осмотра		Акт технического осмотра
			серия	номер	серия	номер

_____________ _____________ _____________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления

Дата: "___"__________20____ г.

Государственный инспектор: ___________________________ Подпись: ___________